Monitoraggio continuo della glicemia in paziente con diabete di tipo 2 trattato con insulina (basal-bolus): confronto con autocontrollo

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1 Monitoraggio continuo della glicemia in paziente con diabete di tipo 2 trattato con insulina (basal-bolus): confronto con autocontrollo Luciano Zenari, Servizio di Diabetologia, Ospedale Sacro Cuore - Don Calabria, Negrar (VR)

2 Presentazione del caso Abbiamo studiato con tecnologia Flash Glucose Monitoring un maschio di 64 anni affetto da diabete mellito di tipo 2. L esordio della malattia risale al 2005, pertanto la durata attuale della malattia è pari a 10 anni. Il paziente presenta familiarità: padre e un fratello sono affetti da diabete tipo 2.

3 Anamnesi e indagini diagnostiche (1) La glicemia all esordio era pari a 247 mg/dl, con riscontro occasionale. Da almeno 3-4 anni presentava iperglicemia a digiuno (IFG) e aveva intrapreso una parziale modifica dello stile di vita. Imprenditore nel settore della distribuzione alimentare, nessuna attività sportiva, gestione irregolare dei pasti in rapporto agli impegni di lavoro. Il paziente presentava obesità (BMI: 31,2) con distribuzione centrale (circonferenza addome = 108 cm). Il compenso del diabete mellito risultava non ottimale con HbA1c di 7,4% e in linea con i precedenti controlli (media ultimi 3 anni 7,4 ± 0,2). Si evidenziano ipertensione arteriosa, da circa 5 anni, in trattamento con sartano e microalbuminuria.

4 Anamnesi e indagini diagnostiche (2) Il paziente esegue autocontrollo con regolarità, ma la gestione dei dati di glicemia e l applicazione dell algoritmo terapeutico non sono ottimali. È consapevole che la somministrazione del bolo di rapida è in stretto rapporto con il contenuto di carboidrati del pasto, ma quasi regolarmente si somministra la terapia senza sapere nulla del pasto. Sostiene che si alimenta con assoluta regolarità in quanto mangia sempre a casa e che la composizione dei pasti è bilanciata ed equivalente.

5 Follow-up a 2 settimane (1) Dal diario di autocontrollo emergono profili glicemici discretamente stabili e picchi iperglicemici post-prandiali. Si evidenziano tre episodi di ipoglicemia: al mattino al risveglio (51 mg/dl), dopo pranzo (52 mg/dl) e dopo cena (55 mg/dl). I dati AGP evidenziano profili glicemici molto stabili, ma con elevata percentuale sotto il range desiderabile (58%) (vedi slide successive).

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8 Follow-up a 2 settimane (2) L AGP consente di evidenziare al meglio gli episodi di ipoglicemia asintomatica, infatti nel periodo di 2 settimane il paziente ne riporta nel diario di autocontrollo soltanto 3, mentre i dati AGP ne evidenziano ben 13, con durata di 218 minuti. Inoltre il monitoraggio AGP consente di evidenziare i riscontri a rischio per ipoglicemia: i riscontri al di sotto della soglia di 120 mg/dl costituiscono il 58%, mentre dal diario di autocontrollo non sono particolarmente significativi. Non si evidenzia invece particolare differenza tra autocontrollo e AGP per quanto riguarda i picchi iperglicemici, che risultano occasionali nel primo caso e rappresentano il 13% nel secondo. Particolarmente significativo è il monitoraggio notturno, che mette in risalto lunghi periodi di glicemia sotto la soglia di 70 mg/dl registrati con AGP, a fronte di nessun riscontro da parte del paziente e di un unico episodio di ipoglicemia sintomatica al risveglio.

9 Discussione e conclusioni La graficazione dei dati ha consentito di discutere e condividere con il paziente la strategia terapeutica e il corretto uso dell insulina basale. I dati hanno consentito un robusto rinforzo educazionale sulla gestione degli obiettivi di terapia al risveglio, che in precedenza il paziente tendeva ad accettare con fatalismo e, sbagliando, valutarli come positivi. La graficazione dei dati ha consentito inoltre di discutere e condividere con il paziente la strategia terapeutica e il corretto uso dell insulina rapida e il rapporto insulina/carboidrati. Spesso il paziente si sedeva a tavola con la somministrazione di insulina rapida già eseguita, senza conoscere il contenuto di carboidrati del pasto. Dopo il monitoraggio continuo ha realizzato che la strategia precedente, basata su snack di aggiustamento, è sicuramente inefficace. In particolare ha realizzato che il bolo a pranzo deve essere proporzionale al contenuto di carboidrati e che l insulina basale deve essere gestita con più attenzione, anche se si tratta di diabete di tipo 2.

10 Bibliografia Geoffrey V, et al. Diabetes Technol Ther 2010;12: Inzucchi SE, et al. Diabetes Technol Ther 2013;15: Keenan DB, et al. J Diabetes Sci Technol 2011;5: Liebl A, et al. J Diabetes Sci Technol 2013;7:2. Zenari L, et al. Diabetes Obes Metab 2013;15(Suppl. 2):17-25.