Nel diabete tipo 1, il calcolatore di bolo favorisce il lavoro del team e ottimizza l adesione del paziente alla terapia

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1 Nel diabete tipo 1, il calcolatore di bolo favorisce il lavoro del team e ottimizza l adesione del paziente alla terapia

2 Presentazione del caso (1) Una donna di 20 anni, con diabete mellito tipo 1 da circa 1 anno, in cura dall esordio della malattia presso un altra città dove risiedeva per motivi di studio, giunge alla nostra osservazione dopo una telefonata del suo medico di medicina generale. Il medico chiedeva di visitare una sua paziente diabetica con valori glicemici e di emoglobina glicata elevati (HbA 1c = 8,5%), un diario glicemico incompleto, glicemie alte e frequenti ipoglicemie sia postprandiali sia notturne. La paziente era in trattamento insulinico: 3 somministrazioni giornaliere che prevedevano l insulina pronta a colazione e pranzo e una miscela di pronta e intermedia (30/70) a cena.

3 Presentazione del caso (2) La paziente viene avviata a un percorso educativo strutturato, istruita al conteggio dei carboidrati e addestrata all utilizzo del calcolatore di bolo in modalità avanzata. Nei mesi successivi, vengono approfonditi gli aspetti educazionali legati al conteggio dei carboidrati, all aderenza alla cura e all autocontrollo, con un netto miglioramento del compenso metabolico. Attualmente il compenso metabolico è soddisfacente (glicemia 120 ± 30 mg/dl e HbA 1c = 6,5%).

4 Anamnesi e indagini diagnostiche (1) La paziente accusava da mesi stanchezza, attribuita inizialmente all aumentato impegno nello studio, calo ponderale di circa 4 kg, poliuria e polidipsia. Il curante aveva prescritto esami di routine che evidenziano glicemia 289 mg/dl e tracce di chetoni nelle urine; enzimi epatici, emocromo e ormoni tiroidei nella norma. Vengono richiesti inoltre emoglobina glicosilata che risultava di 8,5%, C peptide 0,3 nmol/l e autoanticorpi (anti-gad) positivi. All esame obiettivo nulla di rilevante: pressione arteriosa 100/60 mmhg, peso 59 kg, altezza 162 cm, BMI 22,4, circonferenza vita 75 cm. L elettrocardiogramma era nella norma. All esame del fondo oculare non si evidenziavano segni di retinopatia diabetica, la microalbuminuria era negativa, non vi erano segni clinici e strumentali di neuropatia periferica. Diagnosi Si pone diagnosi di diabete mellito tipo 1.

5 Anamnesi e indagini diagnostiche (2) La paziente in fase di scompenso glicometabolico è stata avviata a un trattamento insulinico basal-bolus (analogo rapido ai pasti principali e analogo basale la sera) con 4-5 somministrazioni al giorno. Inoltre, è stata formata al rispetto di un adeguato regime alimentare di circa 1800 kcal dieta e all autocontrollo domiciliare della glicemia. Tuttavia, quando è giunta alla nostra osservazione dimostrava una limitata capacità di gestione delle ipoglicemie e una non adeguata aderenza alla terapia, con scarsa accettazione della malattia. Inoltre, non era in grado di modificare il dosaggio insulinico in rapporto alla quantità di cibo ingerito durante i pasti e non sapeva riconoscere e calcolare i carboidrati presenti negli alimenti.

6 Proposte terapeutiche (1) Dopo una prima fase di supporto psicologico che, grazie al lavoro di una psicologa esperta, ha permesso una migliore accettazione della malattia, viene intrapreso un percorso educazionale strutturato, gestito dal team della nostra UOS di diabetologia, che prevede una serie di incontri (con la dietista, l infermiera e il medico) sugli aspetti che riguardano la gestione della terapia insulinica e sulla dieta. In particolare, la paziente viene istruita a riconoscere i carboidrati presenti negli alimenti.

7 Proposte terapeutiche (2) Il corso prevedeva tre incontri strutturati, con verifica delle capacità acquisite. La paziente viene avviata all autocontrollo glicemico domiciliare, mediante l utilizzo del calcolatore del bolo in modalità avanzata. Vengono scelte le seguenti impostazioni: 1) inserimento del cibo in grammi di carboidrati; 2) rapporto insulina/carboidrati = 1/20; 3) correzione della glicemia entro un intervallo compreso tra 95 e 150 mg; 4) fattore di correzione = 45 mg; 5) durata dell'insulina = 4 h; 6) uso della funzione insulina attiva.

8 Follow-up (1) La paziente viene poi seguita con appuntamenti ravvicinati (ogni giorni) dal nostro ambulatorio dedicato al "Diabete tipo 1", trovando disponibilità e accoglienza da parte di tutti i componenti del team diabetologico che comprende l infermiere e la dietista. Ai controlli successivi si è rinforzata la capacità della paziente di utilizzare in modo corretto il conteggio dei carboidrati per la gestione del bolo insulinico ai pasti e per la correzione dell iperglicemia, con l ausilio del calcolatore del bolo.

9 Follow-up (2) La paziente si è sentita più sicura perché ha potuto basarsi sul supporto del riflettometro per il calcolo dei boli prandiali in base al livello glicemico misurato, ai suoi dati individuali, all insulina ancora attiva presente e all apporto di carboidrati. Inoltre i dati raccolti venivano rappresentati in grafici e tabelle facilmente visualizzabili senza lo stress di compilare il diario cartaceo. La paziente ha dimostrato nel corso dei mesi una sempre maggiore motivazione per la gestione della malattia e della metodica del conteggio dei CHO.

10 Discussione È noto che vi sono difficoltà nel calcolo manuale della dose del bolo insulinico prandiale o del bolo di correzione; questo induce i pazienti a somministrare dosi fisse di insulina e/o ad aumentare le probabilità di ipoo iperglicemia post-prandiale. Il paziente diabetico deve invece assumere un ruolo attivo nel piano di cura, attraverso un programma di educazione all autogestione tramite l utilizzo di strategie e supporti tecnici diversificati a seconda dell età e del livello socioculturale. In uno studio pubblicato recentemente, il sistema di calcolatore del bolo utilizzato in modalità avanzata si è dimostrato efficace nel migliorare il calcolo del bolo insulinico prandiale.

11 Conclusioni Nel caso clinico proposto, l utilizzo di un corretto approccio educazionale e di un supporto psicologico che ha permesso di migliorare l aderenza alla malattia, oltre il supporto del calcolatore del bolo in modalità avanzata, hanno contribuito a determinare un netto miglioramento nella gestione della malattia, con una riduzione dell HbA1c e della glicemia media, senza aumento delle crisi ipoglicemiche sintomatiche. In conclusione, nella nostra esperienza il calcolatore del bolo si è dimostrato un presidio utile poiché ha offerto alla paziente l opportunità di migliorare l autocontrollo e ottimizzare l adesione alla terapia, migliorando la qualità di vita.

12 Bibliografia Ahola AJ, Makimattila S, Saraheimo M, et al; Finn DIANE Study Group. Many patients with type 1 diabetes estimate their prandial insulin need inappropriately. J Diabetes 2010;2: American Diabetes Association. Standards of medical care in Diabetes Diabetes Care 2013;36 Suppl 1:S Barnard K, Parkin C, Young A, Ashraf M. Use of an automated bolus calculator reduces fear of hypoglycemia and improves confidence in dosage accuracy in patients with type 1 diabetes mellitus treated with multiple daily insulin injections. J Diabetes Sci Technol 2012;6(1): Davidson P, Hebblewhite H, Bode B, Steed RD. Increased frequency of self blood glucose monitoring improves A1c in non-insulin using persons with diabetes. Diabetes 2004;53 (suppl 2):A101. Genovese et al. Blood glucose pattern management in diabetes: creating order from disorder. Dati non pubblicati, 2013.