La terapia insulinica. Alessandra Cosma Noale, 28 Novembre 2014

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1 La terapia insulinica Alessandra Cosma Noale, 28 Novembre 2014

2 Terapia insulinica nel DM tipo 1 DM tipo 1 la terapia insulinica è l unica terapia possibile in quanto sostitutiva della carenza ormonale 2

3 Terapia insulinica nel DM tipo 2 DM tipo 2 è caratterizzato da un progressivo declino della massa e della funzione β- cellulare pertanto in una fase più o meno precoce la terapia insulinica è necessaria. La terapia insulinica all esordio induce una sostenuta euglicemia e una prolungata remissione maggiori rispetto al trattamento orale 3

4 Indicazioni temporanee alla terapia insulinica Malattie acute intercorrenti (interventi chirurgici, traumi, infezioni, ictus, infarto del miocardio) diabete gestazionale in cui le glicemie non sono a target con la sola dieta Diabete tipo 2 pregravidico Diabete tipo non ben compensato Diabete all esordio Terapia steroidea ad alti dosaggi 4

5 Indicazione definitiva alla terapia insulinica condizioni di patologia cronica in cui sono controindicati gli ipoglicemizzanti orali: insufficienza renale, grave insufficienza epatica, nutrimento enterale o parenterale fallimento secondario agli ipoglicemizzanti orali 5

6 Schemi terapeutici possibili di terapia insulinica nel DM tipo 2 basale pre-miscelata (1/2 iniezioni die) analogo rapido ai pasti Basal plus basal bolus 6

7 Terapia insulinica nel DM tipo 2 Iniziare la terapia insulinica quando la terapia orale e lo stile di vita non sono sufficienti a mantenere un buon controllo metabolico Continuare comunque la metformina La terapia con secretagoghi può essere continuata, almeno temporaneamente La terapia con inibitori DPP4, (Agonisti de R del GLP 1) può essere mantenuta Acarbosio può essere continuato Pioglitazone può essere continuato: attenzione alla ritenzione idrica 7

8 La secrezione di insulina nel soggetto normale e la sua iproduzione nel paziente diabetico basata sul concetto di basal-bolus Profilo insulinemico fisiologico Insulina prandiale Insulinemia Secrezione basale di insulina colazione pranzo cena Orari di somministrazione Inizio riposo notturno 8

9 Azione Nome commerciale Insuline prandiali Insulina regolare inizio Picco (h) Durata (h) HUMULIN R ACTRAPID INSUMAN RAPID Lispro < HUMALOG Aspart < NOVORAPID Glulisine < APIDRA 9

10 Insulina umana regolare protaminata Azione inizio Picco (h) Durata (h) 1 h Nome comm42erciale HUMULIN I PROTAPHANE Insuline basali Lispro protaminata 1-4 h 6 15 HUMALOG BASAL Detemir 1-3 h 6-8 In base alla dose LEVEMIR Glargine 1 nessuno Circa 24 LANTUS Degludec? nessuno Circa 42 TRESIBA 10

11 Insuline miscelate Humalog mix 25 mix 50 25% lispro + 75% lispro protamina 50% lispro + 50% lispro protamina Novomix % aspart + 70% aspart protamina 50% aspart + 50% aspart protamina 70% aspart + 30% aspart protamina 11

12 Analoghi rapidi: farmacocinetica 500 Insulina (pmol/l) Analogo rapido pasto 200 Insulina Regolare Regolare Analogo rapido Torlone E et al. Diabetes Care, 1996 Tempo (minuti) 12

13 Cinetica della Glargine Il tempo medio d inizio d'azione è di circa 1,5 ore, la durata si aggira intorno alle 20 ore. Non ha un picco di concentrazione, somministrata una volta al giorno il suo effetto dovrebbe essere simile a quello dell'infusione continua di insulina. Può essere somministrata a colazione, pranzo o cena. Glargine Hirsch IB et al. Noale NEJM 28 Novembre 2005; 352:

14 Cinetica della Detemir Il tempo d inizio d'azione 0,8-2 ore, la durata è minore rispetto all insulina glargine, in media ore. Il tempo d inizio e la durata d azione sono dose dipendenti. Anche l insulina detemir non ha un picco di concentrazione, il legame con l albumina rende la sua azione molto stabile. Detemir Hirsch IB et al. NEJM 2005; 352: Plane J et al. Diabetes Care 2005; 28:

15 Analoghi protaminati Humalog basal La lispro-protamina (Humalog basal) è un insulina ritardo con inizio d azione in circa 1-2 ore, la sua durata d azione è di ore. Le miscele con analoghi + analoghi protaminati hanno una cinetica che dipende dai rapporti delle loro concentrazioni nella miscela e dalle dose. Aspart 30% + aspart-protamina 70% Lispro-protamina

16 Impostazione della terapia insulinica Valutare il fabbisogno giornaliero Numero di somministrazioni di insulina ( in base all obiettivo terapeutico) Obiettivi della terapia (nel DM tipo 1 e tipo 2 giovane prevenire le complicanze e le gravi ipolicemie ed iperglicemie, nel DM tipo 2 anziano prevenire gravi scompensi) 16

17 Il concetto di terapia insulinica Basal/Bolus Insulina Basale: fabbisogno insulinico per sopprimere la produzione epatica di glucosio tra i pasti controlla la glicemia nel digiuno notturno e fra i pasti Bolo di insulina (prandiale o nutrizionale): fabbisogno di insulina per mantenere una normale glicemia dopo i pasti controlla il picco glicemico post-prandiale 17

18 Fabbisogno insulinico Caratteristiche del paziente Unità/kg/die Insulino-sensibile: magro, malnutrito, a rischio di ipoglicemia, anziano, insufficienza renale Peso normale, normale sensibilità insulinica, incluso DM1 Insulino resistente (obeso, malattia acuta ) o in terapia con alte dosi di corticosteroidi UI/kg/die 0.4 UI/kg/die UI/kg/die 18

19 Fabbisogno insulinico calcolato 60% insulina prandiale (suddivisa equamente nei 3 pasti) 20% colazione, 20% pranzo, 20% cena 40% per l insulina basale. 19

20 Fabbisogno insulinico Esempio: paziente 76 Kg, 85 anni, creatinina pari a 1,8 Fabbisogno insulinico: 76X0.3=23 totale 40% basale 9 UI; 60% insulina prandiale suddivisa in 3 pasti di 5 UI ciascuno Esempio: paziente 80 Kg, 58 anni, creatinina pari a 0.9 Fabbisogno insulinico: 80X0.5=40 totale 40% basale 16 UI 60% insulina prandiale suddivisa in 3 pasti di 8 UI ciascuno 20

21 Basalizzazione- Come calcolarla 0.2 U/kg Uomo di 80 Kg: basale 16 UI Iniziare con 10 UI Iniziare con 7 UI(dose prudenziale per pazienti anziani o fragili) 21

22 Titolazione della basale Basale è corretta se la glicemia a digiuno è circa uguale (±20 mg/dl) alla glicemia bed-time (h 22) + 2 UI ogni 2-3 giorni se la glicemia a digiuno è superiore a 150 mg/dl -2 UI se la glicemia a digiuno è inferiore a 100 mg/dl 22

23 Gestione della basale Non sospendere l insulina basale se la glicemia bed-time è bassa ma gestire così > 130 somministrare la basale prescritta basale prescritta + spuntino (20 gr CHO complessi) <100 riduzione basale (-2 UI) + spuntino; controllo h 02 <70 riduzione basale (-2 UI) + trattamento ipoglicemia bed-time (CHO semplici e complessi); controllo h 02 23

24 Gestione della basale-digiuno per esami La sera precedente Terapia con Lantus/Levemir/Humalog Basal mantieni la dose Valutare una riduzione della dose se ci sono state glicemie <70 mg/dl nelle 24 ore precedenti il giorno dell esame Il giorno dell esame (paziente a digiuno) Sospendere l insulina prandiale e/o la terapia orale 24

25 Preparazione per Colonscopia Quattro giorni prima dell esame ridurre i boli dell insulina nutrizionale Il giorno prima dell esame dimezzare i boli di insulina nutrizionale di colazione e pranzo, non fare insulina nutrizionale a cena; seterapia orale dimezzare la terapia a tutti i pasti La sera prima dell esame ridurre la basale del 30% circa 25

26 Situazioni particolari-steroidi Steroide in unica somministrazione al mattino Generalmente normoglicemia al mattino con iperglicemia marcata da dopo colazione fino all ora di cena (picco massimo dopo pranzo) Basale al mattino Bolo di colazione medio, bolo di pranzo corposo, bolo di cena blando, basale poco/niente la sera 26

27 Situazioni particolari-steroidi Steroide in più somministrazioni Iperglicemia generalmente costante, soprattutto dopo i pasti Aumentare tutti i boli dello schema bolusbasal fino a circa 48 ore dopo la riduzione/sospensione dello steroide 27

28 .Grazie per l attenzione 28

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