Un caso di agofobia marcata in un adolescente

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1 Un caso di agofobia marcata in un adolescente Giancarlo Tonolo Direttore SC Aziendale Diabetologia ASL 2, Olbia

2 Presentazione del caso (1) GV, maschio di 18 anni. La diagnosi di diabete risale al 2014, quando aveva 16 anni. All esordio glicata 9,8% e glicemia costantemente sopra 300 mg/dl, non chetosi. Altezza 178 cm, peso 59 kg, esami ematochimici di routine nella norma, non sono stati richiesti GAD, non familiarità per diabete o malattie autoimmuni. Portato a forza in diabetologia dai genitori per il suo rifiuto totale di praticare terapia insulinica da solo a causa della paura degli aghi.

3 Presentazione del caso (2) La terapia viene quindi eseguita dalla madre ed essendo il giovane paziente fuori casa tutto il giorno pratica soltanto glargine 20 UI la notte e (quando la madre riesce) insulina rapida a colazione e cena, spesso senza conoscere i valori della glicemia poiché fa scarsissimi controlli. Dopo 5 mesi il paziente si presenta alla visita di controllo guarito, con glicata 7,8% e glicemie al risveglio 120 mg/dl (luna di miele?); da una settimana non pratica più insulina. Il Centro che lo sta seguendo consiglia terapia con metformina 500 mg 1 cpr per tre die e sospensione dell insulina (?).

4 Presentazione del caso (3) Per circa un anno il paziente non si reca alle visite di controllo e, considerata la sua forte agofobia, non effettua l automonitoraggio e la terapia insulinica. A distanza di un anno si presenta per la prima volta al nostro Centro accompagnato dai genitori. La madre, che ha notato un continuo dimagrimento e un umore costantemente irritabile, ha costretto il figlio a misurare glicemia (>350 mg/dl) e glicata (10%), non chetoni urinari. Da una settimana ha ricominciato la terapia consigliata nel precedente Centro al momento della diagnosi: glargine la sera e insulina rapida che, utilizzata saltuariamente in modo anarchico e senza controlli della glicemia, causa frequenti ipoglicemie soprattutto nella tarda mattinata. Si dosano i GAD che sono fortemente positivi.

5 Primo monitoraggio (1) Si effettua il primo monitoraggio con sistema stand-alone per una settimana, non gradito dal ragazzo per la necessità di fare le calibrazioni durante la giornata e quindi di eseguire la puntura capillare (in effetti non fa la calibrazione esattamente come andrebbe fatta). In seguito a tale controllo il giovane paziente prende coscienza che le glicemie non vanno bene e si convince a intraprendere terapia con insulina basale degludec, per il momento 25 UI die (64 kg).

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7 Primo monitoraggio (2) Dal monitoraggio effettuato si osserva come vi siano ancora momenti spontanei di glicemie nei limiti e svariate ipoglicemie con forti rimbalzi da ipercorrezione. Il paziente continua a non misurare la glicemia se non saltuariamente (1 misurazione ogni 2-4 giorni). Misurando la glicemia la madre inietta un po di insulina rapida, ma si tratta di una dose saltuaria e spesso seguita da episodi di ipoglicemia sintomatici anche se non gravi, contrastati con l assunzione di zuccheri semplici in quantità esagerata. Si avvia quindi il paziente all ambulatorio infermieristico con l intento di iniziare un educazione familiare; tuttavia, data la convinta agofobia, i risultati sono scarsi.

8 Evoluzione e monitoraggi successivi (1) Sempre aiutato dalla madre, il paziente pratica unità di degludec. Raramente insulina rapida, se non quando si riscontrano glicemie elevate al mattino o alla cena (2-3 UI). Esegue il monitoraggio per 14 giorni e viene concordata la seguente terapia: degludec 25 UI la sera, lispro 3 UI a colazione e 2 UI a cena, più un bolo aggiuntivo nel pomeriggio occasionalmente (2-3 UI). Il monitoraggio effettuato rileva un certo miglioramento del quadro, pertanto il paziente continua la stessa terapia.

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10 Evoluzione e monitoraggi successivi (2) Dopo 2 mesi diventa disponibile il sistema Flash Glucose Monitoring. Non senza fatica, il paziente viene convinto a indossare il sensore e istruito sul suo utilizzo. Ripete quindi il monitoraggio. In questo momento la terapia è costituita fondamentalmente da 25 UI di insulina degludec e molto raramente rapida.

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12 Evoluzione e monitoraggi successivi (3) Dal grafico si nota un notevole miglioramento, con glicemie elevate nel pomeriggio per assunzione di carboidrati semplici sia solidi sia liquidi. Il paziente, pur non accettando completamente il sistema, l ha utilizzato per poter fare attività fisica e assumere carboidrati semplici in modo meno confuso. Si nota anche un netto miglioramento nelle misurazioni degli ultimi giorni, dato che implica un atteggiamento attivo del paziente.

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14 Evoluzione e monitoraggi successivi (4) Controllando i valori glicemici con il nuovo sistema di monitoraggio, il giovane paziente è più disponibile a farsi iniettare dalla madre la rapida ai pasti e a modificare attività fisica e assunzione di carboidrati semplici in funzione dell andamento della glicemia. Si riduce l insulina degludec a 15 UI per evitare i fastidiosi episodi di ipoglicemia al risveglio.

15 Follow-up a 4 mesi L andamento dei valori è costante, con ulteriore miglioramento della glicata e senza episodi di ipoglicemia mattutina fondamentalmente solo con lenta e occasionalmente rapida a colazione o a cena. Rimane il problema dell agofobia e della necessità di un bolo aggiuntivo nel pomeriggio quando assume carboidrati semplici. Il paziente acconsente quindi all applicazione del dispositivo i-port Advance.

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17 Discussione e conclusioni (1) Naturalmente il paziente è in una fase in cui ha ancora una certa funzionalità betainsulare residua e il sistema di automonitoraggio lo sta aiutando a compensare con attività fisica e alimentazione e a evitare glicemie molto elevate praticando tramite l iport piccoli boli (1-2 unità) quando rileva che le glicemie sono in costante aumento. Il sistema di sorveglianza permette inoltre di non avere la sorpresa di ripresentarsi con chetoacidosi. Questo è sicuramente un caso limite, ma un sistema di automonitoraggio della glicemia che, benché invasivo, non richiede taratura e punture del dito può essere posizionato dalla madre una volta ogni 14 giorni. Tale tecnologia viene accettata dal giovane paziente che la utilizza per gestire il diabete in modo un po personale, ma al momento efficace.

18 Discussione e conclusioni (2) A causa dell agofobia, il paziente non effettua ancora le iniezioni di insulina in autonomia e per tale motivo è stata inserita una cannula i-port che gli permette la gestione della rapida. Al momento la glicata è 7,2% e il paziente utilizza piccoli boli di rapida fatti attraverso l i-port nel pomeriggio, con riduzione netta dei picchi di glicemia (oramai raramente superiori a 200, rispetto ai precedenti 350 mg/dl). In definitiva, la facilità di utilizzo del sistema Flash Glucose Monitoring, la possibilità di valutare l andamento delle glicemie durante la giornata e non solo spot, la mancata necessità di automonitoraggio e quindi non doversi bucare per la valutazione della glicemia capillare, insieme all utilizzo all i-port stanno consentendo di ottenere non solo un buon target glicemico, ma progressivamente di educare il paziente all autogestione.

19 Discussione e conclusioni (3) L utilizzo di sistemi di automonitoraggio come il Flash Glucose Monitoring trova impiego nella pratica clinica nella stragrande maggioranza di pazienti che hanno così la possibilità di verificare l andamento della glicemia in tempo reale e in modo dinamico. Questo, oltre a permettere una più facile educazione del paziente all autogestione, mette al riparo dalle complicanze acute della malattia, come ipoglicemia grave e chetoacidosi. Inoltre le caratteristiche del sistema garantiscono, sotto una certa prospettiva, dagli errori di misurazione effettuati dai pazienti superando anche la paura delle punture capillari.

20 Bibliografia Bailey T, et al. Diabetes Technol Ther 2015 Jul 14. Floyd B, et al. J Diabetes Sci Technol 2012;6(5): Riveline JP. Diabetes Metab 2011 Dec;37 Suppl 4:S80-4. Szypowska A, et al. Eur J Endocrinol 2012;166(4): Gandhi GY, et al. J Diabetes Sci Technol 2011;5(4):