5. PROTOCOLLO di STUDIO

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1 5. PROTOCOLLO di STUDIO

2 Validazione dei protocolli di terapia insulinica intensiva mediante l utilizzo di strumenti per il monitoraggio continuo della glicemia Alessandra Dei Cas, Ivana Zavaroni UOS di Diabetologia e Malattie Endocrino-Metaboliche Responsabile Prof. Ivana Zavaroni DAI Polispecialistico I Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma alessandra.deicas@unipr.it; ivana.zavaroni@unipr.it

3 Introduzione Numerosi studi documentano, in vari contesti clinici, come l iperglicemia giochi un ruolo fortemente sfavorevole nella prognosi dei pazienti diabetici ricoverati ed è stato chiaramente dimostrato che la correzione della stessa ed il mantenimento di una glicemia a livelli più vicini possibili alla normalità, siano fattori decisivi nel migliorare l evoluzione clinica, nel ridurre le complicanze ed i tempi di degenza media in questi pazienti (1-5). 3

4 Introduzione Criticità nella applicabilità di protocolli di infusione insulinica ev I protocolli impiegati negli studi fino ad ora condotti differiscono in termini di target glicemici proposti, di strategie terapeutiche (infusione di sola insulina o di glucosio ed insulina) e di applicazione di algoritmi diversi tra loro. A tutt oggi, mancano protocolli nazionali e regionali validati, studi di confronto fra algoritmi diversi, così che non è possibile raccomandare un protocollo specifico. Risulta quindi indispensabile l elaborazione di un protocollo condiviso, comune, validato e di facile applicazione per la gestione dell iperglicemia intra-ospedaliera e per un rapido raggiungimento del target glicemico. 4

5 Introduzione L applicazione di strumenti per il monitoraggio continuo della glicemia trova un razionale nella validazione ed in una più facile gestione dei protocolli di terapia insulinica intensiva. Tali strumenti, sono, infatti, in grado di fornire valori glicemici in tempo reale ogni 5 minuti, fino a 228 misurazioni al giorno e sono dotati di sistemi di allarme al verificarsi di ipo od iperglicemie. Questi apparecchi, minimamente invasivi e di facile applicazione, presentano inoltre il vantaggio di poter valutare le escursioni glicemiche, non facilmente ottenibili con il glucometro e di rilevare precocemente eventuali episodi ipoglicemici che rappresentano il principale ostacolo al raggiungimento dei target glicemici. 5

6 Introduzione E stato quindi disegnato uno studio prospettico randomizzato in un gruppo di pazienti ricoverati in terapia intensiva per la validazione dei protocolli di gestione della terapia insulinica endovenosa mediante l utilizzo di misuratori del monitoraggio continuo della glicemia e attraverso il calcolo degli indici di variabilità. 6

7 Obiettivi dello studio Obiettivo principale dello studio: validare, mediante misuratori del monitoraggio continuo della glicemia, considerati gold standard per la valutazione del controllo glicemico, il confronto di efficacia, sicurezza e fattibilità di diversi protocolli di gestione della terapia insulinica intensiva. L efficacia, sicurezza e fattibilità verranno valutati in termini di: tempo di raggiungimento dei target glicemici (90-120mg/dl) percentuale delle glicemie comprese tra i 100 ed i 139 mg/dl dopo il raggiungimento del target glicemico tempo di mantenimento di glicemie comprese tra i 100 ed i 139 mg/dl dopo il raggiungimento del target glicemico numero di ipoglicemie (glicemie<70mg/dl) ed adeguatezza della loro correzione numero di iperglicemie (glicemie>200mg/dl) indici di variabilità glicemica complicanze infettive e procedurali tempi di degenza 7

8 Obiettivi dello studio Verranno considerati i seguenti indici di variabilità glicemica: Numero delle ipo-iperglicemie registrate Deviazione standard della glicemia Coefficiente di variazione della glicemia Range medio della glicemia circadiana Range interquartile Ampiezza media delle escursioni glicemiche (MAGE) Indice di labilità glicemica Low blood glucose index (LBGI) High blood glucose index (HBGI) Average Daily Risk Range (ADRR) 8

9 Obiettivi dello studio Obiettivi secondari dello studio comprendono la valutazione di: 1. Applicabilità ed utilità dell utilizzo di strumenti per il monitoraggio continuo della glicemia in ambienti di terapia intensiva. 2. Applicabilità da parte del personale infermieristico di algoritmi più complessi (Yale) rispetto all usual care in ambienti di terapia intensiva 3. Impatto della variabilità glicemica su outcomes di mortalità (aggiustati per scala di gravità APACHE II), complicanze infettive e procedurali, complicanze glicemiche acute, numero di ipo/iper glicemie, tempi di degenza. 4. Vantaggi dell utilizzo di misuratori del monitoraggio continuo della glicemia rispetto ai tradizionali glucometri nella costruzione della curva glicemica giornaliera 9

10 Prerequisito allo studio Verranno effettuati incontri di formazione congiunti con il personale infermieristico e medico della terapia intensiva e del centro di diabetologia al fine di una maggior condivisione della gestione dei protocolli. Nello specifico gli incontri saranno finalizzati ad: illustrare lo scopo ed i benefici di un trattamento intensivo dell iperglicemia istruzione del personale medico di reparto ed infermieristico sulla gestione dei protocolli di infusione insulinica e.v. addestramento del personale sanitario infermieristico sul corretto funzionamento ed utilizzo delle strumentazioni (holter glicemico, glucometro, pompa insulinica) implementazione di linee guida per la prevenzione dell ipoglicemia e la gestione della stessa discussione dei problemi in team con il personale medico ed infermieristico 10

11 iperosmolare o con glicemia iniziale superiore a 500mg/dl. Disegno dello studio Lo studio prevede il reclutamento prospettico consecutivo di pazienti critici ricoverati in reparti di terapia intensiva. Soggetti in studio: Criteri di inclusione: Età >18 anni pazienti con diabete mellito noto preesistente al ricovero pazienti con iperglicemia da stress o metasteroidea con comparsa per la prima volta durante il ricovero e con regressione della iperglicemia alla dimissione diabete mellito di neodiagnosi durante la degenza e persistente dopo la dimissione pazienti in alimentazione enterale o parenterale continua Criteri di esclusione: pazienti con emergenze metaboliche in atto: cheto acidosi diabetica, coma iperglicemico 11

12 Metodi Al momento dell ingresso in reparto, oltre agli esami di routine verranno raccolti i seguenti esami ematochimici: glicemia HbA1C C-peptide Qualora il paziente presenti un diabete mellito noto e sia in terapia con ipoglicemizzanti orali, quest ultimi verranno sospesi. Confermata l iperglicemia con il dato di laboratorio, utilizzando un accesso venoso distinto, verrà iniziata una terapia insulinica e.v. Il paziente verrà randomizzato ad uno dei seguenti schemi di somministrazione di terapia insulinica e.v.: 1. Protocollo secondo Yale (intensive care) (7) (allegato 1) 2. Protocollo semplificato (allegato 2) 3. Protocollo già in uso (usual care) 12

13 Metodi Monitoraggio continuo della glicemia Ad ogni paziente verrà applicato lo strumento per il monitoraggio continuo della glicemia (holter glicemico) (Guardian RT, Medtronic). Tale strumento è costituito da un sensore sottocutaneo della glicemia, un trasmettitore a radiofrequenza ed un monitor che riceve ed elabora il dato, fornendo informazioni continue in tempo reale sui livelli glicemici. Il sensore è costituito da un microelettrodo di platino rivestito da glucosio ossidasi e coperto da una membrana semipermeabile. Il sensore viene posizionato sottocute ed il glucosio presente nel fluido interstiziale interagisce con la glucosio ossidasi generando un impulso elettrico proporzionale alla concentrazione di glucosio presente nel fluido interstiziale. Il sistema prevede un algoritmo di calibrazione sviluppato dalla Medtronic Minimed che richiede la valutazione su sangue capillare della glicemia mediante glucometro di base ed ogni 12 ore. Il sensore viene collocato sottocute in addome con una procedura indolore che prevede l utilizzo di un dispositivo di inserimento creato a tale scopo ed andrà sostituito ogni 72 ore. L holter glicemico è in grado di fornire il valore delle glicemie in tempo reale con aggiornamenti dei valori ogni 5 minuti (228 misurazioni al giorno). Lo strumento è dotato inoltre di un sistema di allarmi che segnalano livelli di iper od ipoglicemia con la possibilità di reimpostare il valore glicemico di allarme. Attraverso l utilizzo di un software (Software Solutions Guardian RT) è possibile scaricare ed analizzare i dati glicemici rilevati. 13

14 Metodi Monitoraggio della glicemia mediante glucometro. In parallelo verrà effettuato il rilevamento standard delle glicemie mediante l utilizzo di glucometro con frequenza stabilita dal protocollo di infusione insulinica e.v. utilizzato. Le rilevazioni glicemiche mediante glucometro saranno utilizzate per l applicazione degli algoritmi di terapia insulinica. Il glucometro sarà ad utilizzo personale del paziente (Accu-Chek Compact Plus, Roche Diagnostics). Tale strumento permette lo scarico dati mediante il sistema SMART PIX e la possibilità del calcolo degli indici di variabilità glicemica. Scheda raccolta dati. Per ogni paziente verrà inoltre compilata la scheda raccolta dati da conservare in cartella (allegato 3). 14

15 ALLEGATO 1. Protocollo Yale University 1/2 Goldberg PA et al. Diabetes Care 2004;27(2):461-7

16 ALLEGATO 1. Protocollo Yale University 2/2 Goldberg PA et al. Diabetes Care 2004;27(2):461-7

17 Allegato 2. ALGORITMO per INFUSIONE di INSULINA RAPIDA nel paz Critico in CORSO di I.M.A/EPA/ICTUS/Insuff Resp per 48/72 ore in pazienti Diabetici e/o con Iperglicemia grave (> ) 1 via: INFUSIONE IN POMPA SIRINGA di 49,5 ml. di SOL. FISIOL + 50 U.I. di INSULINA RAPIDA ( R ) (= 0,5 ml) che determina una concentrazione di 1 ml. = 1 U.I. di INSULINA 2 via: GIK -Infondere Gluc 5% 500 cc + KCL 20 meq a vel variabile secondo il compenso emodinamico e lo stato di idratazione (30-60 cc/h) SE GLIC. > 500 mg/dl velocità Infusione 5 cc/h + bolo iniziale di 10 u ev SE GLIC. TRA 400 e 500 velocità Infusione 4 cc /h. + bolo 8 u ev SE GLIC. TRA 300 e 400 velocità Infusione 3 cc/h + bolo 5 u ev SE GLIC. TRA 250 e 300 velocità Infusione 2,5 cc/h SE GLIC. TRA 200 e 250 velocità Infusione 2 cc/h + GIK in 2 via SE GLIC. TRA 150 e 200 velocità Infusione 1,5 cc/h (1 cc/h di NOTTE ) SE GLIC. TRA 110 e 150 velocità Infusione 1 cc/h ( 0,5 cc/h di NOTTE) SE GLIC. <= 110 STOP INSULINA! (ma mantenere la pompa) SE GLIC. <= 70 INFONDERE GLUCOSIO 10% E.V. PER ALMENO 2-4 ORE + STIK ogni ora e adeguamento infusione EV Insulina in pompa) SE CI SONO SINTOMI da IPOGLICEMIA USARE GLUC. AL 30% per 2 ore e controllo stik ogni ora) CONTROLLO STIK dopo 1ora, per verifica dose (U/ora) poi OGNI 2 ORE PER LE PRIME 12 ore, poi OGNI 4 ore, se glicemie stabili Quando 3 glic successive sono < 140 embricare la TER. INSULINICA S.C. AI PASTI con HUMALOG o NOVORAPID o APIDRA,poi sospendere la pompa al momento della prima dose di Ins. LANTUS o LEVEMIR serale.

18 Allegato 3. - SCHEDA Raccolta DATI N Reparto: N Cart. Clinica COGNOME : NOME: M F ETA Diabete Noto: NO SI da anni Se SI : Terapia Diabete all ingresso: INS IPO Dieta INS+IPO DIAGNOSI Principale : Data: Glicemia All ingresso : mg/dl ora Protocollo Ter Insulinica : Yale Semplificato Ciardullo/Manicardi altro Inizio Infusione Insulina ev: data ora Glicemia successive : HbA1c % n Ipoglicemie/die 1 gg ore mg/dl 2 gg ore mg/dl 3 gg ore mg/dl 4 gg ore mg/dl Ore per ottenere 2 valori consecutivi di glicemia < 140 mg/dl : n Sospensione della Insulina ev: data ora Terapia sc : LANTUS U. ore 21 Analogo rapido U + + Nutr Ent o Nutr Par in corso ; N Ipoglicemie (< 70 mg/dl ): N Ipoglicemie sintomatiche ; corrette con Terapia: ev x os. Complicanze: Infettive Trasfusioni altro Data Dimissione gg degenza: Iniziare la infusione EV di Insulina se Glicemia all ingresso => 200 mg/dl