Il calcolatore di bolo migliora la qualità di vita e riduce la variabilità glicemica nel diabete tipo 1 di lunga durata

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1 Il calcolatore di bolo migliora la qualità di vita e riduce la variabilità glicemica nel diabete tipo 1 di lunga durata

2 Presentazione del caso Circa dieci anni fa i microinfusori insulinici sono stati dotati di calcolatori automatici dei boli insulinici, che aiutano a determinare la corretta dose di insulina quando è necessario un bolo per un pasto contenente carboidrati e/o per correggere le iperglicemie (1-3). Il calcolo della dose insulinica tiene in considerazione i seguenti parametri: valore glicemico attuale, target glicemico, assunzione di carboidrati, rapporto carboidrati/insulina, fattore di sensibilità insulinica, durata d azione dell insulina (1). Più recentemente i calcolatori di bolo sono stati integrati nei glucometri e sono disponibili anche per i pazienti in terapia insulinica multi-iniettiva. Il caso clinico presentato riguarda l utilizzo di tale strumento in una paziente con diabete tipo 1 in terapia insulinica multi-iniettiva.

3 Anamnesi e indagini diagnostiche La paziente ha 48 anni ed è seguita nel nostro Reparto per un diabete mellito tipo 1, riscontrato nel 1984 all età di 19 anni. Dal 2002 è stata posta in terapia insulinica multi-iniettiva con analoghi rapidi e analogo lento (precedentemente utilizzava insuline umane). Il diabete è complicato da una retinopatia non proliferante (caratterizzata da rarissimi microaneurismi al polo posteriore). Non sono presenti complicanze a livello renale, né polineuropatia periferica. Nel giugno 2009 è stato riscontrato un ipotiroidismo sub-clinico a eziologia autoimmune, per cui da allora la paziente è in trattamento sostitutivo con levo-tiroxina con normalizzazione dei livelli di TSH.

4 Diagnosi Pur utilizzando una terapia insulinica intensiva la paziente non è mai stata in grado di conseguire un compenso glicemico ottimale: l emoglobina glicata degli ultimi 10 anni è sempre stata compresa nel range 7,9-9,2%. Nonostante eseguisse un autocontrollo glicemico regolare, la paziente ha sempre presentato un elevata variabilità glicemica, caratterizzata soprattutto da frequenti picchi iperglicemici postprandiali e, più raramente, da ipoglicemie dovute soprattutto a eccessivi boli insulinici di correzione in caso di valori glicemici elevati.

5 Proposte terapeutiche L intervento terapeutico è stato mirato a ridurre l eccessiva variabilità glicemica dopo i pasti. La paziente fino a quel momento non aveva mai voluto utilizzare il conteggio dei carboidrati ed era solita eseguire dosi insuliniche fisse in occasione dei pasti, senza tener conto della quantità di carboidrati. Inoltre correggeva in maniera empirica le iperglicemie. La paziente è stata pertanto dapprima avviata a un incontro di educazione individuale con la dietista concernente il conteggio dei carboidrati. In un secondo momento è stata addestrata all utilizzo del calcolatore di boli insulinici, integrato nel software del glucometro. L impostazione dei parametri da parte del Diabetologo e l istruzione all utilizzo dello strumento hanno richiesto un tempo inferiore a 30 minuti.

6 Follow-up (I) Dopo 2 settimane la paziente è stata rivista per valutare il corretto utilizzo del calcolatore di boli e per aggiustare i parametri del calcolatore in base ai dati dell autocontrollo glicemico, elaborati dal software del glucometro. Dopo altri 2 mesi è stata programmata una nuova visita per valutare sia i dati dell autocontrollo glicemico sia gli esami ematochimici eseguiti in laboratorio. Dallo scarico dati del glucometro è immediatamente risultata una riduzione delle escursioni glicemiche post-prandiali, con ridotta frequenza dei picchi iperglicemici superiori a 200 mg/dl.

7 Follow-up (II) La glicemia media del periodo di utilizzo del calcolatore di boli è risultata inferiore a quella del periodo precedente (165 mg/dl vs 202 mg/dl) e così anche il coefficiente di variazione delle glicemie, che è un parametro utilizzato per valutare la variabilità glicemica (70,1 mg/dl nel periodo di utilizzo del calcolatore vs 107,6 mg/dl nel periodo precedente). Tutti questi parametri sono stati immediatamente disponibili grazie al software dello strumento. Il miglioramento del grado di compenso è stato confermato anche dalla marcata riduzione del livello dell emoglobina glicata (55 mmoli/mole rispetto a 69 mmoli/mole nel controllo precedente). Dato particolarmente rilevante è che il miglioramento del compenso glicemico medio è stato conseguito senza incremento degli episodi ipoglicemici.

8 Discussione (I) In occasione delle visite successive all inizio dell utilizzo del glucometro, la paziente ha riferito che l uso dello strumento era stato estremamente semplice. In precedenza, il fatto che il dosaggio accurato del bolo insulinico richiedesse complessi calcoli mentali (basati su glicemia del momento, target glicemico, rapporto insulina/carboidrati, quantità di carboidrati del pasto e fattore di sensibilità insulinica) l aveva scoraggiata e demotivata dall eseguirlo e, per tale motivo, praticava boli insulinici a dosi quasi sempre fisse. L utilizzo del calcolatore di boli, semplificandole queste operazioni, l ha motivata a ricercare con precisione il corretto dosaggio insulinico e a cominciare così a utilizzare anche il conteggio dei carboidrati.

9 Discussione (II) Un altro aspetto particolarmente rilevante per la paziente è stata la riduzione della paura delle ipoglicemie ottenuta mediante l impiego del calcolatore di boli. È ben noto come la condizione di ansia, correlata alla paura delle ipoglicemie, rappresenti uno dei maggiori ostacoli al conseguimento di un compenso glicemico ottimale nel diabete tipo 1 e sia anche uno dei fattori che maggiormente peggiora la qualità di vita della persona con diabete e dei suoi familiari (4). Quindi nel caso della paziente l utilizzo del calcolatore di boli ha avuto una positiva ricaduta sia dal punto di vista metabolico (variabilità ed esposizione glicemica) sia per quel che riguarda la qualità di vita (5).

10 Bibliografia 1. Zisser H, Wagner R, Pleus S, et al. Clinical performance of three bolus calculators in subjects with type 1 diabetes mellitus: a head-to-head-to-head comparison. Diabetes Technol Ther 2010;12: Gross TM, Kayne D, King A, et al. A bolus calculator is an effective means of controlling postprandial glycemia in patients on insulin pump therapy. Diabetes Technol Ther 2004;5: Lepore G, Dodesini AR, Nosari I, et al. Bolus calculator improves long-term metabolic control and reduces glucose variability in pump-treated patients with Type 1 diabetes. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2012;22(8):e Frier BM. How hypoglycemia can affect the life of a person with diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2008;24: Barnard K, Parkin C, Young A, Ashraf M. Use of an automated bolus calculator reduces fear of hypoglycemia and improves confidence in dosage accuracy in patients with type 1 diabetes mellitus treated with multiple daily insulin injections. J Diabetes Sci Technol 2012;6:144-9.