Vincenzo Di Blasi. Accu-Chek Aviva Expert: le nuove tecnologie a supporto del CHO counting

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1 Venerdì 31 Maggio Sala Bramante 15,dalle INCONTRO CON L ESPERTO Counting dei carboidrati in Italia:lo stato dell arte e le nuove tecnologie a supporto Accu-Chek Aviva Expert: le nuove tecnologie a supporto del CHO counting Vincenzo Di Blasi

2 Autocontrollo L'educazione all'autocontrollo è un vero e proprio strumento terapeutico da impartire con lo stesso rigore con il quale si somministrano i farmaci. Poiché l'educazione non è scindibile dal trattamento, sarà compito del team diabetologico educare il diabetico

3 Autocontrollo Attraverso l'autocontrollo della glicemia è possibile ottenere diverse informazioni: La valutazione immediata del compenso L'impostazione di una terapia personalizzata Una migliore gestione del tempo dedicato Consapevolezza dello stato di salute

4 Tecnologie,autocontrollo ed autogestione Le nuove tecnologie disponibili per l autocontrollo glicemico consentono di migliorare la gestione del diabete,facilitano le decisioni e determinano un miglioramento del compenso glicemico e della qualità di vita. Necessitano,ovviamente,di percorsi educativi strutturati e dedicati.

5 Cos è èun calcolatore automatico di bolo?

6 Il calcolatore di bolo è stato introdotto con i microinfusori nel 2002 Permette di migliorare il calcolo dell insulina prandiale in base a Carboidrati Glicemia Insulina Attiva (precedentemente somministrata) Consente di ricostruire la storia completa della gestione insulinica, utile per migliorare le strategie terapeutiche

7 Calcolatore del bolo Misuratore della glicemia Diario elettronico Elaboratore dati Promemoria

8 Calcolatore del bolo Target glicemici Consente ai pazienti di impostare i limiti superiori e inferiori di glicemia secondo le indicazioni del medico in base all obiettivo terapeutico da raggiungere. Aumento dopo pasto É l incremento accettabile del livello glicemico postprandiale dopo l assunzione di un pasto standard. Tempo di azione Periodo di tempo complessivo in cui l'insulina esplica la sua attività nel ridurre la glicemia. Tempo di attesa È il tempo necessario perché abbia inizio una riduzione significativa della glicemia (riduzione > 15%). Memorizzazione automatica delle glicemie, dei boli di insulina e dei CHO assunti

9 Quali benefici?

10 Dalle caratteristiche tecniche ai benefici clinici Misuratore della glicemia Comando remoto microinfusore Diario elettronico Elaboratore dati Promemoria migliore il controllo glicemico riduzione del rischio di «impilamento» dei boli terapia insulinica personalizzata migliore aderenza Garg SK et al. Diabetes Technol Ther 2008;10: McDaniel A et al. Poster ATTD 2009 Freckmann G et al. Poster ATTD 2010 Zisser H et al. Diab Technol Ther 2010; 12(12): Schmidt S et al. Diab Care 2012; 35:

11 Obiettivo: valutare l efficacia del calcolatore di bolo in soggetti con DMT1 in terapia insulinica intensiva. Studio clinico randomizzato a 3 gruppi paralleli della durata di 16 settimane. 51 partecipanti: età anni Diabete > 12 mesi MDI HbA1c: 8 10,5% Schmidt S et al. Diab Care 2012; 35:

12 Maggior riduzione dei valori d Variazione di distribuzione dei valori di glucosio dal basale a 16 settimane misurati con CGM Maggior tempo passato in euglicemia e minor tempo passato in ipoglicemia rispetto al calcolo manuale. Soddisfazione per il trattamento misurata dal Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (versione di stato) è migliorato in tutti i bracci dello studio, ma il miglioramento è stato significativamente maggiore nel CarbCountABC. Schmidt S et al. Diab Care 2012; 35:

13 Perchè?

14 Algoritmo esclusivo Grammi di CHO Glicemia misurata Insulina residua attiva Target glicemici Rapporto I/CHO Opzioni consiglio bolo Stato di salute Sensibilità insulinica

15 Come l algoritmo corregge la glicemia? Correzioni glicemiche senza assunzione di cibo 1. Nell intervallo target nessuna raccomandazione di bolo. 2. Sopra l intervallo target correzione verso il valore glicemico obiettivo. 3. Sotto l intervallo target viene fornito un consiglio sulla quantità di carboidrati da assumere per incrementare il valore glicemico.

16 Valutazione dell insulina residua attiva L insulina Pasto-centrica è quella somministrata per coprire i CHO assunti con il pasto, pertanto servirà a compensare il picco postprandiale e a mantenere il livello glicemico preprandiale. L insulina Gluco-centrica è quella somministrata per diminuire la glicemia misurata e riportarla a target. Solo l insulina gluco-centrica è veramente attiva, ovvero in grado di abbassare attivamente la glicemia misurata. Quando calcola il bolo di correzione viene considerata onboard solo l'insulina gluco-centrica.

17 Come l algoritmo permette di correggere la glicemia in sicurezza? Adegua il secondo bolo tenendo conto del bolo precedente: 1. Attenta valutazione dell insulina residua ttivaa 2. Personalizzazione del settaggio del calcolatore automatico di bolo

18 Come si personalizza il calcolatore di bolo? Aumento dopo pasto É l incremento accettabile del livello glicemico postprandiale dopo l assunzione di un pasto. Tempo di attesa È il tempo necessario perché abbia inizio una riduzione significativa della glicemia (riduzione >15%). Tempo di azione Periodo di tempo complessivo in cui l'insulina esplica la sua attività nel ridurre la glicemia.

19 Cosa succede quando si imposta aumento pasto? Tempo (ore) bg obiettivo Aumento pasto incremento accettabile del livello glicemico dopo un pasto. Bolo

20 Cosa succede quando si imposta tempo attesa? bg obiettivo Aumento pasto incremento accettabile del livello glicemico dopo un pasto. Bolo Tempo (ore) Tempo attesa tempo necessario perché abbia inizio una riduzione significativa della glicemia (riduzione >15%).

21 Cosa succede quando si imposta tempo azione? Bolo Tempo (ore) bg obiettivo Aumento pasto incremento accettabile del livello glicemico dopo un pasto. Tempo attesa tempo necessario perché abbia inizio una riduzione significativa della glicemia (riduzione >15%). Tempo azione - periodo di tempo complessivo in cui l'insulina esplica la sua attività nel ridurre la glicemia.

22 Dimensioni e forma del trapezio Bolo Tempo (ore) Valori glicemici consentiti bg obiettivo Aumento pasto incremento accettabile del livello glicemico dopo un pasto. Tempo attesa tempo necessario perché abbia inizio una riduzione significativa della glicemia (riduzione >15%). Tempo azione - periodo di tempo complessivo in cui l'insulina esplica la sua attività nel ridurre la glicemia. 1. La grandezza e la forma del trapezio guidano la raccomandazione del bolo 2. Valori glicemici esterni al trapezio richiedono SEMPRE un bolo di correzione.

23 Controllo glicemico conservativo vs intensivo Controllo glicemico conservativo Controllo glicemico intensivo Valori glicemici consentiti Valori glicemici consentiti bg bg obiettivo bg bg obiettivo Bolo Tempo (ore) (ore) Bolo Tempo (ore) (ore) L area interna del "trapezio" è ampia L area interna del "trapezio" è stretta

24 Cosa succede quando si imposta limite snack diverso da zero? = quantità di carboidrati che si decide di non considerare come un pasto regolare, in base alle caratteristiche di risposta insulinica del paziente all assunzione di carboidrati. Quando il paziente assume una quantità di CHO minori o uguali al Limite Snack impostato, viene consigliato un bolo senza considerare l aumento pasto e quindi senza disegnare il trapezio.

25 Sono tutti uguali?

26 Diversi algoritmi utilizzati per la valutazione dell insulina attiva % Insulina attiva Decadimento per segmenti di retta Accu-Chek : Presuppone un ritardo temporale nell azione dell insulina immediatamente dopo il bolo, e successivamente stima un decadimento lineare dell azione dell insulina per il tempo di permanenza dell insulina. Decadimento lineare Presuppone un declino rettilineo e costante dell insulina attiva. Decadimento curvilineo Presuppone un lieve declino iniziale dell azione dell insulina, seguito da un declino più ripido. Tempo Zisser H et al, Diabetes Technol Ther. 2008

27 Studio in vitro Obiettivo: confrontare tre calcolatori di bolo per evidenziare eventuali differenze nella modalità di gestione dell iperglicemia postprandiale. La differenza è stata riscontrata nel bolo di correzione consigliato A 2 ore dal pasto, AC ha considerato una quantità di insulina attiva inferiore agli altri. McDaniel et al. Poster ATTD 2009

28 Studio prospettico, triplo cross-over Obiettivo: confrontare l efficacia di tre calcolatori di bolo in termini di riduzione dell iperglicemia post-prandiale in sicurezza. Il calcolatore di bolo AC ha permesso di ottenere un buon controllo glicemico postprandiale, senza aumentare il rischio di ipoglicemia. Freckmann G et al. Poster ATTD 2010 Zisser H et al. Diab Technol Ther 2010; 12(12):

29 Come si spiegano queste differenze? Le differenze di algoritmo nei tre calcolatori testati possono spiegare i migliori risultati ottenuti con il calcolatore di bolo Roche: Maggior raggiungimento del target, senza aumentare l incidenza di ipoglicemia.

30 Conclusioni L utilizzo del calcolatore di bolo consente di migliorare la glicemia postprandiale,di personalizzare i parametri di inserimento modificando l algoritmo a secondo delle necessità metaboliche da un controllo glicemico intensivo a un controllo glicemico conservativo e viceversa. L utilizzo de calcolatore di bolo consente soprattutto alla persona con diabete di prendere decisioni efficaci e orientate ad un miglior controllo glicemico ed ad una migliore qualità di vita. Personalizzare la gestione

31 Come funziona il consiglio di bolo?

32 Caso clinico - 1 Il Sig. M. ha 39 anni ed è affetto da diabete da 16 anni. È in MDI e usa EXPERT con il seguente settaggio: Range target: mg/dl (100) Rapporto carboidrati: 1 U : 10 g Sensibilità insulinica: 1 U : 30 mg/dl Periodi temporali Aumento dopo pasto: 50 mg/dl Tempo di azione: 4:00 h Tempo di attesa: Opzioni consiglio bolo 1:00 h

33 Caso clinico - 1 Alle ore 12:00 il signor M. pranza in mensa: Glicemia preprandiale: 124 mg/dl Mangerà circa 50 g di CHO Alle 14:00 il signor M. misura nuovamente la glicemia: 134 mg/dl Totale insulina 5 U bolo per il pasto + 0,8 U bolo di correzione = 5,8 U bolo totale consigliato* Il calcolatore di bolo darà un consiglio di correzione? * PER ARROTONDAMENTO IN EXPERT CONSIGLIA 6 U

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35 Caso clinico - 2 Il Sig. L. ha 50 anni ed è affetto da diabete da 30 anni. È in MDI e usa EXPERT con il seguente settaggio: Range target: mg/dl (110) Rapporto carboidrati: 1 U : 10 g Sensibilità insulinica: 1 U : 40 mg/dl Periodi temporali Aumento dopo pasto: 80 mg/dl Tempo di azione: 4:00 h Tempo di attesa: Opzioni consiglio bolo 2:00 h

36 Caso clinico - 2 Alle ore 12:00 il signor L. pranza in mensa: Glicemia preprandiale: 120 mg/dl Mangerà circa 70 g di CHO Alle 14:00 il signor L. misura nuovamente la glicemia: 220 mg/dl Totale insulina 7 U per il pasto + 0,3 U di correzione = 7,3 U di bolo consigliato* Il calcolatore di bolo darà un consiglio di correzione? * PER ARROTONDAMENTO IN EXPERT CONSIGLIA 7,5 U

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38 Caso clinico - 3 Il Sig. L. va dal medico, il quale scarica i dati glicemici e in base a questi decide di modificare il settaggio di EXPERT: Range target: mg/dl (110) Rapporto carboidrati: 1 U : 10 g Sensibilità insulinica: 1 U : 40 mg/dl Periodi temporali Aumento dopo pasto: 50 mg/dl Tempo di azione: 3:00 h Tempo di attesa: Opzioni consiglio bolo 1:00 h

39 Caso clinico - 3 Alle ore 12:00 il signor L. pranza in mensa: Glicemia preprandiale: 120 mg/dl Mangerà circa 70 g di CHO Totale insulina 7 U per il pasto + 0,3 U di correzione = 7,3 U di bolo consigliato* Alle 14:00 il signor S. misura nuovamente la glicemia: 220 mg/dl Quale consiglio darà questa volta il calcolatore di bolo? * PER ARROTONDAMENTO IN EXPERT CONSIGLIA 7,5 U

40 Caso clinico - 5 Prima Aumento dopo pasto: 80 mg/dl Tempo di azione: 4:00 h Tempo di attesa: 2:00 h Cosa è accaduto? Dopo Aumento dopo pasto: 50 mg/dl Tempo di azione: 3:00 h Tempo di attesa: 1:00 h

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