Riduzione della variabilità glicemica dopo introduzione di un dispositivo con calcolatore di bolo

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1 Riduzione della variabilità glicemica dopo introduzione di un dispositivo con calcolatore di bolo

2 Anamnesi e indagini diagnostiche (1) Al nostro ambulatorio giunge per visita di controllo un paziente maschio di 45 anni, affetto da diabete mellito di tipo 1 da circa 20 anni, in terapia insulinica multi-iniettiva con insulina lispro e insulina lispro protaminata. Il paziente ha una madre di 74 anni, diabetica, ipertesa, dislipidemica e con pregresso infarto del miocardio all età di 70 anni, e un padre di 70 anni, iperteso. Il paziente, ha, inoltre, una sorella di 35 anni in apparente stato di buona salute. Il paziente è un fumatore abituale da circa 10 anni (15 sigarette al giorno), segue una dieta per diabetici, è un grande sportivo, è istruttore di surf durante il periodo estivo e istruttore di sci durante il periodo invernale, assume alcolici saltuariamente. Il paziente riferisce un alvo regolare e una minzione e diuresi nella norma.

3 Anamnesi e indagini diagnostiche (2) Anamnesi patologica: il paziente ha avuto un intervento di appendicectomia all età di 12 anni. A 25 anni gli è stato diagnosticato il diabete mellito di tipo 1, per cui è stata iniziata una terapia insulinica multi-iniettiva. Per la comparsa di microalbuminuria, confermata su più campioni, nel 2010 è stata iniziata terapia con ACE-inibitore. Esame obiettivo: nella norma. Il paziente presenta una condizione di normopeso (BMI 21,7 kg/m 2 ). La pressione arteriosa in ortostatismo è di 130/80 mmhg, frequenza cardiaca 64 bpm; la pressione in clinostatismo, invece, è di 126/80 mmhg, con una frequenza cardiaca di 62 bpm. Esami di laboratorio Parametri metabolici: glicemia 75 mg/dl, HbA 1c 9,1%, colesterolo totale 180 mg/dl, colesterolo HDL 45 mg/dl e trigliceridi 187 mg/dl, colesterolo LDL 98 mg/dl. Funzionalità renale ed epatica: creatinina, GOT, GPT nella norma; potassio 4,2 meq/l.

4 Diario glicemico (1) Secondo il diario glicemico il paziente presenta un alternanza di ipo- e iperglicemie, con ipoglicemie anche gravi al mattino e in corrispondenza dell attività fisica intensa, alternate a gravi iperglicemie. Al paziente è stato proposto il posizionamento di un dispositivo di infusione continua di insulina, ma si è sempre rimandato a causa del suo lavoro, che lo costringe a passare molto tempo in acqua. Per capire meglio l andamento della glicemia del paziente e correggere, eventualmente, la posologia dell insulina, è stato posizionato per 4 giorni un monitoraggio in continuo della glicemia, il cui risultato è presentato in figura (Figura 1).

5 Figura 1

6 Diario glicemico (2) Come si osserva dal monitoraggio in continuo, il paziente presenta una vasta variabilità glicemica, con picchi iperglicemici fino a 275 mg/dl e ipoglicemie fino a 47 mg/dl. Una delle maggiori difficoltà riferite dal paziente è quella di non sapere calcolare quante unità di insulina fare quando la glicemia è troppo alta. Riferisce, inoltre, che spesso dopo aver corretto un iperglicemia con delle unità di insulina si trova poi a dover correggere l ipoglicemia. Questo accade soprattutto durante la notte: prima di andare a letto si somministra un bolo di correzione, ma al mattino si sveglia in ipoglicemia. Allo stesso modo, quando è in ipoglicemia, il paziente riferisce di non saper decidere se somministrarsi comunque delle unità di insulina in corrispondenza del pasto e, se sì, quante. Per semplificare questo problema, si propone la sostituzione del suo attuale reflettometro con un nuovo reflettometro capace, se appositamente impostato dal diabetologo, di suggerire al paziente quante unità di insulina somministrarsi.

7 Calcolatore di bolo Nel dispositivo vengono impostate le unità di insulina lispro che abitualmente il paziente si inietta prima dei pasti, rispettivamente 7 UI a colazione, 9 UI a pranzo e 9 UI a cena. Viene inoltre impostato il fattore di sensibilità insulinica del paziente, calcolato dividendo 1800 per il computo totale di unità di insulina (lispro e lispro protaminata) pari a 1 UI di insulina: 41 mg/dl di glicemia. Il paziente viene istruito a utilizzare il calcolatore di unità di insulina per le prossime 8 settimane e a rivolgersi al centro diabetologico in caso di necessità.

8 Follow-up (1) Dopo due mesi il paziente si reca alla visita presentando i seguenti esami di laboratorio: Parametri metabolici: glicemia 104 mg/dl, emoglobina glicata 7,9%, colesterolo totale 168 mg/dl, colesterolo HDL 47 mg/dl e trigliceridi 170 mg/dl, colesterolo LDL 87 mg/dl. Funzionalità renale ed epatica: creatinina, GOT, GPT nella norma. Agli esami si nota un miglioramento del compenso glicemico e al profilo una riduzione della variabilità glicemica con un minor numero di escursioni glicemiche. Il paziente viene sottoposto a un nuovo monitoraggio in continuo della glicemia, applicato per lo stesso tempo del precedente e durante gli stessi giorni della settimana, per verificare l effettivo miglioramento della variabilità.

9 Follow-up (2) In effetti, dopo l introduzione del dispositivo suggeritore di boli, le escursioni glicemiche si sono notevolmente ridotte e soprattutto le ipoglicemie del mattino sono meno frequenti e meno gravi (Figura 2). Il paziente riferisce, inoltre, una maggiore sicurezza nella gestione della sua patologia, perché ora può correggere l iperglicemia più consapevolmente, con un minor timore dell ipoglicemia.

10 Figura 2

11 Conclusioni L introduzione di un calcolatore di bolo che suggerisca al paziente le unità di insulina da somministrarsi sembra essere un metodo efficace per portare a una riduzione delle escursioni glicemiche e migliorare il compenso glicemico. Inoltre tale dispositivo porta a un maggior senso di sicurezza da parte del paziente perché riduce il numero di ipoglicemie dovute a un bolo correttivo troppo consistente.