AGP: una nuova opportunità per migliorare la gestione del diabete mellito tipo 1

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1 AGP: una nuova opportunità per migliorare la gestione del diabete mellito tipo 1 A. Bellomo Damato, G. Lisco, F. Giorgino Dipartimento dell Emergenza e dei Trapianti di Organi Sezione di Medicina Interna, Endocrinologia, Andrologia e Malattie Metaboliche Direttore Prof. FRANCESCO GIORGINO

2 Presentazione del caso Donna di 40 anni affetta da diabete mellito di tipo 1 dall età di 14 anni, in scarso compenso glicometabolico. Da gennaio 2011 a febbraio 2014 in controllo glicemico non ottimale, con valori di HbA1c pari a circa 10,5%. A partire da febbraio 2014 si sottopone a un regime dietetico ipocalorico e a basso indice glicemico e inizia a praticare regolare attività sportiva di tipo misto (acqua-gym), ottenendo un miglioramento del compenso glicometabolico (luglio 2014: HbA1c 7,6%). Tuttavia, l elevata variabilità glicemica condiziona la paziente che, in occasione di iperglicemie, assume boli multipli e pratica modesta attività fisica.

3 Anamnesi e indagini diagnostiche (1) Familiarità per diabete mellito di tipo 2, ipertensione arteriosa e gozzo multinodulare. Menarca a 11 anni con cicli normali per frequenza e durata. Fumatrice (10 sigarette al giorno) dall età di 15 anni. Peso 66 kg, altezza 169 cm, BMI 23 kg/m 2, HbA1c 7,6%, colesterolo totale 176 mg/dl, HDL 91 mg/dl, trigliceridi 53 mg/dl. Terapia in atto: detemir 7 UI h 8:00-20:00 e aspart 5/6/8. Nel 2004 veniva posta diagnosi di vescica neurogena. Da allora la paziente pratica autocateterismo vescicale intermittente. Nel 2011, diagnosi di MGUS e nodulo mammario di 0,8 cm in sede retroareolare.

4 Anamnesi e indagini diagnostiche (2) In data 01/10/2014, in occasione di visita ambulatoriale, riferisce corretta aderenza alla terapia e al regime alimentare e ottimale tecnica di somministrazione e conservazione dell insulina. Dalla lettura del diario glicemico, con 4-5 determinazioni giornaliere, emergono glicemie elevate soprattutto a digiuno ed elevata variabilità glicemica, condizionata, probabilmente, dall aggiunta di più boli di insulina rapida nel corso della giornata, in seguito al riscontro di valori glicemici >160 mg/dl. Rare le ipoglicemie, con valore soglia pari a 80 mg/dl.

5 Proposte terapeutiche basali Si propone l utilizzo di sensore Flash Glucose Monitoring (AGP) per ottenere un monitoraggio più dettagliato dell andamento glicemico. La paziente accetta e, nel mese successivo, si procede all impianto, impostando un range di valori glicemici compreso tra 80 e 160 mg/dl.

6 Follow-up a 14 giorni Dopo 14 giorni la glicemia media è pari a 143 mg/dl, l HbA1c stimata pari a 6,6% e il 48% dei valori glicemici risulta all interno del range impostato. Emergono 16 episodi di ipoglicemia (glicemia <70 mg/dl per più di 15 minuti), della durata media di 100 minuti, distribuiti nell arco delle 24 ore. L adesione all utilizzo della nuova tecnologia risulta ottimale, come evidenziato dalla media di 29 scansioni giornaliere. In ultima analisi, si osserva una notevole variabilità glicemica soprattutto tra le ore 13:00 e le 19:00 (vedi slide successive).

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9 Proposte terapeutiche finali In seguito alla valutazione dai dati acquisiti dal sensore si decide di modificare la terapia insulinica basale sostituendo detemir con degludec 14 UI/die e riducendo la posologia di insulina prandiale (aspart 6/6/8).

10 Follow-up a 5 mesi A distanza di circa 5 mesi vengono analizzati i dati inerenti al periodo dal 23/04 al 06/05/2015 (si precisa che la paziente, in tale arco temporale, aveva deciso di proseguire con l utilizzo del Flash Glucose Monitoring). L HbA1c stimata risulta pari a 5,9%, con il 75% delle glicemie a target (comprese tra 80 e 160 mg/dl, +29% rispetto al precedente AGP). Gli eventi ipoglicemici diurni risultano ridotti e, durante la notte, si concentrano tra le 5:00 e le 7:00. Il numero di scansioni medie quotidiane risulta aumentato, in quanto la paziente aveva incrementato l attività fisica in seguito al riscontro di glicemie >160 mg/dl (vedi slide successive). Si decide di ridurre ulteriormente la terapia insulinica (aspart 0/5/6 UI e degludec 12 UI/die).

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13 Discussione L utilizzo della tecnologia Flash Glucose Monitoring ha permesso di evidenziare numerosi episodi di ipoglicemie inconsapevoli (con il primo sensore), distribuite durante l intero arco della giornata, e di ottimizzare la terapia insulinica, confinando tali episodi alle prime ore del mattino, come evidenziato dall ultimo sensore. L automonitoraggio continuo ha consentito alla paziente di acquisire maggiore padronanza nella gestione delle glicemie anche attraverso una modifica dello stile di vita. Ciò ha contribuito a ridurre la variabilità glicemica e, contestualmente, il fabbisogno insulinico delle 24 ore.

14 Conclusioni L utilizzo della tecnologia Flash Glucose Monitoring, alla luce di tale esperienza, si configura come un valido ausilio per medici e pazienti. Per i primi rappresenta uno strumento utile per acquisire informazioni più complete relative al rapporto tra stile di vita e bioritmo glicemico rispetto al metodo convenzionale, mentre per i secondi può costituire un opportunità per acquisire maggiore consapevolezza, padronanza e sicurezza nella gestione della patologia.

15 Bibliografia Cesarini G, et al. L educazione e le nuove frontiere dell organizzazione. Armando Editore, Roma, Fitzsimons A, et al. Empowerment and participation in youth work. Learning Matters, Exter (UK) Sartore G, et al. Acta Diabetol 2012;49 Suppl1:S Sartore G, et al. Acta Diabetol 2013;50(3): Vora J, et al. Diabetes Res Clin Pract 2015 S (15)