Utilizzo della tecnologia Flash Glucose Monitoring e del profilo glicemico ambulatoriale (AGP) in un paziente con stile di vita di difficile gestione

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1 Utilizzo della tecnologia Flash Glucose Monitoring e del profilo glicemico ambulatoriale (AGP) in un paziente con stile di vita di difficile gestione Giuliana Petraroli SS Diabetologia Distretti ASLTO1, Torino

2 Presentazione del caso Uomo di 59 anni affetto da diabete mellito di tipo 2 diagnosticato nel 1996 (all età di 40 anni) in trattamento dapprima con ipoglicemizzanti orali e successivamente con terapia insulinica basal bolus per secondary failure. Attività lavorativa: rappresentante di commercio, spesso in trasferta all estero anche per diverse settimane, stile di vita piuttosto irregolare in termini sia di alimentazione sia di attività fisica. In considerazione dell attività lavorativa, il paziente ha difficoltà nella gestione della terapia insulinica, in modo particolare nel monitoraggio, con conseguente difficoltà a raggiungere un adeguato controllo glicometabolico con variabilità glicemica intra- e intergiornaliera.

3 Anamnesi e indagini diagnostiche (1) DMT2 dal 1996 in paziente con familiarità materna positiva per diabete mellito. Esclusa al momento della diagnosi la presenza di anticorpi (ICA, anti-gad e IA2) che avrebbero fatto propendere per una diagnosi di diabete di tipo 1 o per un LADA. Attuale trattamento insulinico: aspart (4 UI a colazione, 8-10 UI a pranzo, UI a cena); glargine 32 UI + metformina 2,5 g Ipertensione arteriosa discretamente controllata dal trattamento farmacologico (associazione di olmesartan + amlodipina). Dislipidemia in trattamento con atorvastatina 20 mg, non raggiungimento dei target auspicati. Obesità.

4 Anamnesi e indagini diagnostiche (2) Non complicanze in atto della patologia diabetica, eccetto una lieve polineuropatia sensitivo-motoria (documentata da esame elettromiografico). Esame obiettivo: altezza 171 cm, peso 106 kg, BMI 36,3, pressione arteriosa 147/82, FC 78. Gli esami ematochimici portati alla visita rilevano i seguenti parametri: glicemia 186 mg/dl, emoglobina glicata 8,1% (65 mmol/mol), colesterolo totale 210 mg/dl, colesterolo HDL 41 mg/dl, trigliceridi 210 mg/dl, colesterolo non HDL 169 mg/dl. Il paziente esegue con regolarità i follow-up presso la struttura diabetologica, ha partecipato attivamente a corsi di educazione alimentare strutturata e recentemente a un corso sul conteggio dei carboidrati, in seguito al quale è stato istruito anche all uso del calcolatore di boli.

5 Diagnosi Dopo aver visionato gli esami e i profili glicemici rilevati con lo scarico dei dati del calcolatore di boli, si conferma un diabete scarsamente controllato dalla terapia in atto. Viene evidenziata una notevole variabilità glicemica, con iperglicemie sia a digiuno sia post-prandiali; nessun episodio ipoglicemico di rilievo. Il profilo lipidico risulta anch esso scarsamente controllato dalla terapia. All anamnesi alimentare emergono difficoltà, nonostante le capacità acquisite con il conteggio dei carboidrati, a seguire un regime dietetico e un attività fisica regolari.

6 Proposte terapeutiche (1) Si concorda con il paziente di mantenere lo stesso schema insulinico, insistendo sull importanza del monitoraggio glicemico più intensivo e dell uso sistematico del conteggio dei carboidrati. Viene quindi proposto il monitoraggio della glicemia tramite la tecnologia Flash Glucose Monitoring per i successivi 14 giorni. Tale sistema permette la rilevazione in continuo della glicemia, consentendo ai pazienti di avere informazioni in tempo reale sull andamento della glicemia nel breve termine tramite un sistema grafico (frecce di tendenza). Il diabetologo ha a disposizione una successiva analisi semplificata del controllo metabolico, attraverso la visualizzazione grafica sia dell andamento mediano della glicemia sia della variabilità della stessa.

7 Proposte terapeutiche (2) Si programma visita di controllo dopo 15 giorni, per scaricare i dati del monitoraggio glicemico alla scadenza del sensore glicemico posizionato. I valori rilevati dal sensore vengono elaborati grazie all Ambulatory Glucose Profile (AGP), un software avanzato che riassume statisticamente i dati standardizzati della glicemia e li visualizza graficamente, con un interfaccia chiara e intuitiva, in pattern glicemici giornalieri di immediata comprensione.

8 Follow-up dopo 14 giorni L analisi degli indicatori di profilo (vedi slide successive) conferma il buon andamento mediano pur in presenza di una tendenza a picchi iperglicemici soprattutto dopo la colazione e la cena. Non si evidenziano ipoglicemie significative. L emoglobina glicata stimata risulta ottimale, ma ancora con una discreta variabilità glicemica. Sulla base dei dati si consiglia di modificare il rapporto insulina/carboidrati, in particolare al pasto di colazione costituito per il paziente, soprattutto fuori casa, da carboidrati a più rapido assorbimento (dolci, biscotti). Dopo 14 giorni di utilizzo del Flash Glucose Monitoring, il paziente riferisce una migliore gestione della sua malattia, in considerazione della possibilità di un controllo pressoché continuo della glicemia e con un elevato grado di soddisfazione, soprattutto in relazione alla facilità e comodità di impiego, alla non invasività del sistema e alla possibilità di intervenire tempestivamente in caso di tendenza all ipoglicemia.

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11 Follow-up dopo 28 giorni L analisi dell istantanea (slide successive) suggerisce che il valore mediano della glicemia e il conseguente valore stimato di emoglobina glicata si sono confermati soddisfacenti e addirittura migliori. Rispetto all analisi a 14 giorni, i picchi iperglicemici dopo colazione e cena sono sensibilmente diminuiti e viene convalidata l assenza di episodi ipoglicemici. Il paziente ha confermato il grado di soddisfazione per il sistema, che gli ha consentito una migliore gestione della glicemia con un impatto molto positivo sulla vita lavorativa (numerosità di controlli effettuati con estrema discrezione). Il fabbisogno insulinico totale si è lievemente ridotto con un utilizzo più preciso del conteggio dei carboidrati.

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15 Discussione e conclusioni Il caso clinico mette in evidenzia come la combinazione di un nuovo sistema di monitoraggio della glicemia in associazione a un miglior utilizzo di un metodo educativo come il conteggio dei carboidrati possa determinare effetti positivi sul controllo glicometabolico dei nostri pazienti. Infatti si osserva una maggiore comprensione dei dati rilevati, con conseguenti decisioni più precise ed efficaci e soprattutto la possibilità di anticipare, tramite le frecce di tendenza, gli episodi ipo- e iperglicemici attuando i necessari interventi. Altro dato di estrema importanza è la rilevazione, dall analisi dei dati, della variabilità glicemica non solo intragiornaliera ma anche intergiornaliera (non possibile con metodologia di monitoraggio classico a spot), responsabile della comparsa delle complicanze a lungo termine della patologia diabetica.

16 Bibliografia Data on File, Abbott Diabetes Care Inc, Clinical Report: evaluation of the accuracy of the Abbott sensor-based interstitial glucose monitoring system, Del Prato S, et al. Improving glucose management: 10 steps to get more patients with type 2 diabetes to glycaemic goal. Int J Clin Pract 2005;59: Kohnert K, et al. Advances in understanding glucose variability and the role of continuous glucose monitoring. Eur Endocrinol 2010;6:53-6. Mazze RS, et al. An overview of continuous glucose monitoring and the ambulatory glucose profile. Minn Med 2011;94(8):40-4. Mazze RS, et al. Characterizing glucose exposure for individuals with normal glucose tolerance using continuous glucose monitoring and ambulatory glucose profile analysis. Diabetes Technol Ther 2008;10(3):