Indicatori e standard in diabetologia: quali e come sceglierli (confronti tra dati internazionali nazionali HS e locali)

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1 Indicatori e standard in diabetologia: quali e come sceglierli (confronti tra dati internazionali nazionali HS e locali) Giampiero Mazzaglia Health Search, SIMG

2 Diabete mellito II: stima di prevalenza in Italia Health Search, Istituto di Ricerca della SIMG. V Report Health Search: anni

3 Diabete mellito II: costi diretti per il SSN I costi diretti del diabete vanno dal 2.5% al 15% dei budget annuali dei servizi sanitari, in relazione alla prevalenza di malattia ed alle cure disponibili. Età 60 >60 HbA1c <7.5% >7.5% <7.5% >7.5% Visite specialistiche Test di laboratorio Terapia farmacologica Day-hospital Ricovero * Totale * Solo per ipoglicemia, coma diabetico, cheto acidosi, piede diabetico. Garattini L et al. Eur J Health Econom. 2004;5:15 21.

4 Diabete mellito II: effetti delle complicanze sui costi diretti per il SSN -1- Williams R et al. Diabetologia. 2002;45:S13-S17.

5 Diabete mellito II: effetti delle complicanze sui costi diretti per il SSN -2- Williams R et al. Diabetologia. 2002;45:S13-S17.

6 Strategie di miglioramento della qualità dell assistenza al paziente diabetico: background Il corretto approccio della malattia diabetica ha come obiettivo il mantenimento dei valori glicemici su standard appropriati e la prevenzione delle complicanze, attraverso: la diagnosi precoce controlli clinici periodici anche attraverso il coinvolgimento attivo del paziente una terapia appropriata Obiettivo: riduzione dell impatto sociale ed economico del diabete International Diabetes Federation 2005,Clinical Guidelines Task

7 Associations Among Exclusion Criteria and Drug Intervention Trials Van Spall, H. G. C. et al. JAMA 2007.

8 QUELLO CHE È CORRETTO PER LA PATOLOGIA RAPPRESENTA SEMPRE LA COSA MIGLIORE PER IL PAZIENTE?

9 Indicatori di qualità: definizione Elementi specifici e misurabili della pratica clinica che possono essere utilizzati come unità di misura della qualità dell assistenza: Consentono confronti geografici e temporali che risentono poco degli effetti della complessità clinica dei pazienti (case-mix); Se condivisi con tutti gli operatori sanitari, inclusi i medici prescrittori, stimolano variazioni positive nella qualità dell assistenza (benchmarking); Facilitano una valutazione obiettiva di iniziative di educazione sanitaria.

10 Battaggia & Giustini Il ciclo dell AUDIT Misuro nuovamente quello che ho fatto Scelgo un aspetto dell assistenza Identifico cosa devo fare INDICATORE 2- Programmo Interventi Agisco Correggo gli scostamenti dove posso farlo 1-Analizzo le barriere Identifico gli scostamenti tra Ideale e Reale Identifico il livello accettabile previsto Misuro quello che faccio di solito (Reale) STAN DARD ANALIZZO

11 Indicatori di qualità: criteri di scelta Evidenza (Rilevanza, pertinenza e solidità ricavata dalle LG) Facilità ed affidabilità dell informazione (Livelli minimi di registrazione; Scarsa influenza dal case-mix) Variabilità (Possibilità di miglioramento) Fleming BB, et al. Diabetes Care. 2001;

12 Indicatori di qualità: esempi di indicatori per il diabete Descrizione Registrazione emoglobina glicata Emoglobina glicata > 7 e < 9 Registrazione colesterolo LDL Colesterolo LDL < 100 mg/dl PA 130/80 mmhg Registrazione fundus Terapia con ACE- Inibitori/Sartani in pazienti ipertesi Nota metodologica N. Pazienti con diabete mellito tipo II con almeno una registrazione annuale di emoglobina glicata (Numeratore) / totale pazienti con diabete mellito (Denominatore) N. Pazienti con diabete mellito tipo II con ultimo valore di emoglobina glicata nell anno di osservazione > 7% e < 9% (Numeratore) / totale pazienti con diabete mellito tipo II con almeno una registrazione di emoglobina glicata nell anno di osservazione (Denominatore) N. Pazienti con diabete mellito tipo II con almeno una registrazione di colesterolo LDL nei 15 mesi precedenti la fine dell anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti con diabete mellito di tipo II (Denominatore) N. pazienti con diabete mellito tipo II con ultimo valore di colesterolo LDL nei 15 mesi precedenti la fine dell anno di osservazione < 100 mg/dl (Numeratore) / totale pazienti di con diabete mellito tipo II nel periodo precedente l anno di osservazione con almeno una registrazione di colesterolo LDL nei 15 mesi precedenti la fine dell anno di osservazione (Denominatore) N. pazienti con diabete mellito tipo II con ultimo valore di pressione arteriosa nell anno di osservazione 130/80 mmhg (Numeratore) / totale pazienti con diabete mellito di tipo II con almeno una registrazione di pressione nell anno di osservazione (Denominatore) N. pazienti con diabete mellito tipo II con almeno un esame del fondo oculare e/o una visita oculistica nei 27 mesi precedenti la fine del anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti con diabete mellito di tipo II (Denominatore) N. pazienti con diabete mellito tipo II e ipertensione con almeno una prescrizione di ACE-Inibitori o sartani nell anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti con diabete mellito di tipo II e ipertensione (Denominatore)

13 Livelli accettabili previsti: criteri di scelta 1. Valutazione dei livelli di performance analizzati in campioni di medici ed in setting sanitari confrontabili; 2. Uso di criteri statistici (media, mediana, 75 percentile) 3. Percentuale teorica massima auspicabile per ogni indicatore, ma ridotta in base a problemi specifici (es. % nota di pazienti con controindicazioni assolute ad un determinato farmaco) oppure difficoltà generali indipendenti dalla volontà o conoscenza da parte del MMG.

14 Livelli accettabili previsti: esempi -2- Mediana = 27,8% P25 = 11,7%; P75 = 47,8% Mediana = 31,4% P25 = 21,2%; P75 = 42,4% Health Search, Istituto di Ricerca della SIMG. V Report Health Search: anni

15 0 % % Esempi di indicatori sul diabete: il progetto Umbria % pazienti diabetici con Hb1ac % pazienti diabetici con Hb1ac<7% DM4 DM M450 MUMBRIA M450 MUMBRIA excludes outside values excludes outside values Anno 2005= HSD: 60,7% vs. Umbria: 60,7% Anno 2006= HSD: 61,6% vs. Umbria: 59,1% Anno 2007= HSD: 58,8% vs. Umbria: 62,2% Anno 2005= HSD: 56,0% vs. Umbria: 55,3% Anno 2006= HSD: 57,9% vs. Umbria: 56,0% Anno 2007= HSD: 57,6% vs. Umbria: 64,8%

16 0 0 % % Esempi di indicatori sul diabete: il progetto Umbria % pazienti diabetici con esame fundus DM7 % pazienti diabetici/ipertesi in terapia con ACEinibitori/sartani DM M450 MUMBRIA M450 MUMBRIA excludes outside values excludes outside values Anno 2005= HSD: 22,2% vs. Umbria: 23,6% Anno 2006= HSD: 22,6% vs. Umbria: 26,2% Anno 2007= HSD: 22,2% vs. Umbria: 32,9% Anno 2005= HSD: 75,0% vs. Umbria: 71,0% Anno 2006= HSD: 74,5% vs. Umbria: 74,5% Anno 2007= HSD: 72,7% vs. Umbria: 79,6%

17 Esempi di indicatori sul diabete: il progetto DECOR -1- Valutare se in un gruppo di pazienti diabetici di tipo 2, assistiti in condizioni di normale pratica clinica, da un gruppo di MMG coinvolti in un programma di audit attuato utilizzando periodicamente report di dati clinici, migliora o si mantiene: 1. il controllo glico-metabolico 2. il controllo pressorio 3. l appropriato follow-up della malattia

18 Esempi di indicatori sul diabete: il progetto DECOR-2- Audit interno: mediante l analisi attuata da ciascun MMG dei report semestrali relativi ai dati clinici dei propri pazienti diabetici Audit esterno: mediante l analisi attuata dai gruppi locali di MMG dei report annuali relativi ai dati clinici di tutti i pazienti diabetici coinvolti nello studio

19 Esempi di indicatori sul diabete: il progetto DECOR-3- INDICATORI Baseline 1 FU 2 FU D% 2 FU [N=5595] [N=5817] [N=5283] Vs. Baseline % pazienti con almeno N registrazioni: 2 per anno di emoglobina glicata # 45,0% 50,0% 48,9% +8,7% 1 ultimi 13 mesi di microalbuminuria 6,0% 7,7% 6,6% +10,0% 1 ultimi 13 mesi di colesterolo totale 72,3% 76,4% 77,1% +6,6% 1 ultimi 13 mesi di LDL-colesterolo 43,5% 52,1% 53,4% +22,8% 1 ultimi 18 mesi del fondo oculare 30,7% 38,8% 40,5% +31,9% 1 ultimi 18 mesi di ECG/visita cardiologica 38,9% 49,0% 51,9% +33,4% 4 visite/anno dal MMG 82,8% 89,3% 91,9% +11,0% 3 registrazioni/anno di valori pressori 30,5% 33,3% 32,3% +5,9% % pazienti con: Emoglobina glicata <7.0%* 63,8% 64,7% 65,9% +3,3% PA <130\80 mmhg 12,4% 16,3% 14,0% +11,4%

20 Conclusioni Il diabete mellito di tipo II rappresenta la piattaforma ideale per valutare l efficacia di programmi di audit che utilizzano indicatori di performance per la stima quantitativa della qualità dell assistenza, alla luce della: 1. affidabilità delle informazioni contenute in diverse banche dati (amministrative e della MG) 2. ampio consenso sugli strumenti diagnostico-terapeutici necessari per attuare tale miglioramento 3. possibilità dimostrata dai dati di potere effettivamente produrre un miglioramento nell assistenza