Il paziente ad alto rischio cardiovascolare inquadramento e nuove gestioni, differenze di genere

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1 Il paziente ad alto rischio cardiovascolare inquadramento e nuove gestioni, differenze di genere Giulio Nati SIMG Roma

2 Chi sono i pazienti ad alto rischio 1. presenza di malattia cardiovascolare manifesta 2. danno renale (GFR stimata < 60 ml/min e/o micro/macroalbuminuriaadeguatamente accertate e riconfermate) 3. diabete mellito di tipo 2 4. ipertensione arteriosa con ipertrofia ventricolare sinistra (diagnosi ECGrafica) 5. rischio stimato con algoritmo Progetto Cuore > 20% a dieci anni 6. Dislipidemie familiari NB l elenco sopra riportato non è esaustivo di tutte le tipologie di pazienti ad alto rischio CV, ma, a giudizio del gruppo di lavoro e in base all analisi delle LG e della letteratura scientifica, è funzionale ad una strategie unica di prevenzione CV, particolarmente adatta alla MG italiana

3 Alto rischio (circa 13% della popolazione) Non alto rischio (circa 87% della popolazione) Interventi farmacologici e non farmacologici intensi ed omogenei per l intero gruppo Con particolari fattori di rischio (circa 15% della popolazione) Senza particolari fattori di rischio (circa 70-75% della popolazione Terapia farmacologica e non Counseling specifico Terapia: specialista e/o MMG Ipertensione art. Sedentarietà totale Grave obesità Materiale educazionale standard Counseling su richiesta Counseling (farmaci) Terapia farmacologica? e non Fumo Grave Dislipid. non fam.

4 Pazienti ad alto rischio Sostanziale concordia e buone evidenze scientifiche su come identificarli e su quali misure preventive adottare

5 Un concetto nuovo per la MG Siamo abituati a considerare i differenti sottogruppi di pazienti a rischio: soggetti con infarto, con arteriopatia periferica, con ictus, diabetici, ad alto rischio secondo l algoritmo Cuore, ecc. Questo approccio è scarsamente funzionale alla medicina generale, accentua il fenomeno della delega allo specialista e, soprattutto, non ha un razionale scientifico e professionale. E necessario quindi considerare i soggetti ad alto rischio CV come un unico gruppo sufficientemente omogeneo ai fini degli interventi preventivi.

6 Identificare i soggetti ad alto rischio soggetti di età > 35 anni senza patologia CV: calcolo del rischio CV globale (algoritmo Progetto Cuore) almeno ogni 5 anni soggetti ipertesi e/o diabetici: valutazione periodica di creatininemia (e successiva stima del filtrato glomerulare con apposite formule di calcolo), della micro-macroalbuminuria e dalla presenza d ipertrofia ventricolare sinistra all ECG

7 Quanti sono Con 1000 assistiti: circa 130 pazienti Con 1500 assistiti: circa 200 pazienti

8 Cosa fare modifica degli stili di vita dannosi; riduzione del peso corporeo se eccedente un BMI 25 Kg/m² PA < 140/90 mmhg (< 130/80 mmhg se diabete e/o insufficienza renale e/o patologia CCV nota con associato danno d organo) Colesterolo totale < 175 mg/dl e/o LDL colesterolo < 100mg/dl (<70mg/dl) ASA a basso dosaggio (se non controindicato) Bloccante del sistema renina angiotensina (ACE-I o ARBS) dovrebbe essere parte integrante della strategia terapeutica in pazienti a) con frazione eiezione VS < 40% b) diabetici con ipertensione e/o danno renale c) ipertesi con danno renale d) pazienti con micro-macroalbuminuria

9 L uso dei farmaci Elemento cruciale, soprattutto per i soggetti ad alto rischio. Inadeguata prescrizione. Inerzia terapeutica. Scarsa continuità ed aderenza

10 Pharmacological treatment after acute myocardial infarction from 2001 to 2006: a survey in Italian primary care J Cardiovasc Med 2009

11 Percentuale di prescrizione di farmaci utilizzabili a scopo preventivo e/o sintomatico in pazienti con angina pectoris senza IM

12 Aderenza: prescrizioni dal 2000 al 2004 analisi al Diuretici Altri Alfab Betab Ca tutti ACEi ACEi+Diur Sart Sart+Diur

13 Probabilità di avere un evento per quartili di Indice di Aderenza Elaborazione dati: EpiInfo ver3.4.3 Termine Odds Ratio 95% I.C. Valore di p II quartile vs I quartile >0,0001 III quartile vs I quartile >0,0001 IV quartile vs I quartile >0,0001

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16 Rischio per fasce di età e sesso Rischio assoluto F F M M Oltre 80

17 20,00% 18,00% 16,00% 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% oltre 95 F 2000 F 2005

18 18,00% 16,00% 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% oltre 95 M 2000 M 2005

19 Odds Femmina/maschio 1,2 OR 1 0,8 0,6 0, , oltre 80

20 % di eventi su popolazione iscritta per sesso 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, %F %M

21 18,00% 16,00% 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% % F % M 35 anni 40 anni 45 anni 50 anni 55 anni 60 anni 65 anni 70 anni 75 anni 80 anni 85 anni 90 anni 95 anni

22 Maschi Femmine 100% 80% 60% 40% 20% Maschi Femmine 0% Oltre 80

23 ,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Tutte le PA Pz con almenno 1 PA A target Tutte le PA Pz con almenno 1 PA A target F M

24 Conclusioni I I paziento ad alto rischio cardiovascolare costituiscono una priorità Su di essi si deve concentrare l attenzione dei medici di Medicina Generale Le azioni da compiere sono ben definite e sostenute da forti evidenze Ogni MMG ha la possibilità di fare audit su questi temi, inserendosi in un percorso di miglioramento continuo della qualità delle prescrizioni erogate

25 Conclusioni II I pazienti di sesso maschile presentano in percentuale un rischio maggiore rispetto alle femmine Le femmine presentano un ritardo di circa una decade nell insorgenza delle MCV Ma, mentre il rischio si riduce nel tempo nei pazienti di sesso maschile, le femmine non mostrano una simile tendenza Dai dati in nostro possesso non si dimostra una sostanziale differenza tra i sessi per quanto riguarda il controllo dei fattori di rischio, in particolare per la PA