Gruppo di lavoro per l appropriatezza prescrittiva ospedale/territorio Documento finale - giugno 2014

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1 Gruppo di lavoro per l appropriatezza prescrittiva ospedale/territorio Documento finale - giugno 2014 Prescrizione di farmaci Classe C10AA (inibitori della HMG CoA reduttasi) L indicazione regionale è quella ridurre complessivamente la spesa sia attraverso la corretta applicazione della nota AIFA n. 13 che definisce l utilizzo dei farmaci secondo linee di appropriatezza, sia con l attenzione al miglior rapporto costo/terapia mensile anche incrementando l uso dei farmaci equivalenti. La discussione nel gruppo si è incentrata in particolare sull utilizzo della rosuvastatina, la più utilizzata tra le statine non a brevetto scaduto (rosuvastatina e lovastatina). Dai dati forniti dal servizio farmaceutico territoriale emerge che i pazienti trattati con statine nell ASL TO4 sono stati circa nel II trimestre La nota 13 prevede per l utilizzo delle statine le seguenti indicazioni:

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3 Dalla discussione nel gruppo di lavoro sono emerse le seguenti indicazioni: il primo approccio al trattamento delle dislipidemie deve essere il cambiamento dello stile di vita (dieta e attività fisica) la rosuvastatina: - non è mai un farmaco di prima scelta ma va utilizzata nei seguenti casi: Rischio Cardiovascolare alto Rischio Cardiovascolare molto alto Se con la statina di prima scelta non viene raggiunto il target terapeutico (<100 mg/dl) e/o non si ottiene una riduzione di almeno il 50% del colesterolo LDL o si sono verificati effetti collaterali Se con la statina di prima scelta si sono verificati effetti collaterali severi nei primi sei mesi di terapia - in caso di pazienti dimessi dalla cardiologia con atorvastatina 80 mg che presentano effetti collaterali può essere usata la rosuvastatina 40 mg nei trattamenti di secondo livello è economicamente più vantaggioso usare rosuvastatina piuttosto che associazioni statina + ezetimibe nella popolazione anziana (>75 anni) non è raccomandato iniziare il trattamento farmacologico come prevenzione primaria, ma solo in prevenzione secondaria (ACC/AHA Linee guida 2013). Nella scelta terapeutica va posta comunque particolare attenzione alle condizioni di fragilità e di aspettativa di vita oltre che alla età anagrafica. Per quanto riguarda più in generale l uso delle statine è importante sottolineare che una prevenzione efficace si raggiunge con il cambiamento dello stile di vita, la prescrizione appropriata e una buona aderenza alla terapia. Esiste anche il fenomeno del sottotrattamento di pazienti a rischio. Dal punto di vista dei medici di famiglia è importante rilevare che è difficile modificare le terapie storicamente già avviate perché il paziente accetta con difficoltà il cambiamento di terapia, tuttavia si propone di rivalutare le terapie in corso con rosuvastatina da 5 mg. Monitoraggio Gli indicatori definiti per il monitoraggio trimestrale sono: Spesa complessiva per statine ASL TO4 Incidenza consumo in DDD statine a brevetto scaduto/totale DDD statine Numero di assistiti in terapia con rosuvastatina come farmaco di prima scelta Numero di assistiti in terapia con rosuvastatina 5 mg shiftati a statina a brevetto scaduto Tutti gli indicatori saranno calcolati per medico, equipe, distretto e ASL.

4 Prescrizione di farmaci antipertensivi: ACE inibitori e Sartani L indicazione regionale per i farmaci antipertensivi ACE inibitori e sartani è quella di incrementare in entrambi i gruppi la % di DDD a brevetto scaduto sul totale delle DDD prescritte. Il riferimento per il trattamento dell ipertensione arteriosa è costituto dalle Raccomandazioni del JNC per la gestione dell ipertensione (Jama 2014) e dalle Linee guida 2013 ESH/ESC per la diagnosi e il trattamento dell ipertensione arteriosa. Di seguito si riportano due estratti dei documenti citati Raccomandazioni JNC 2014 per la Gestione dell Ipertensione (jama 2014) Raccomandazione 1 Nella popolazione generale di età 60 anni, iniziare il trattamento farmacologico per abbassare la pressione arteriosa (PA) alla pressione arteriosa sistolica (PAS) 150 mm Hg o pressione diastolica (PAD) 90 mm Hg e trattare per un obiettivo PAS < 150 mm Hg e per un obiettivo PAD <90 mm Hg (forte raccomandazione - grado A). Raccomandazione corollario Nella popolazione generale di età 60 anni, se il trattamento farmacologico per l ipertensione riduce la PAS ( ad esempio, < 140 mm Hg) ed è ben tollerato e senza effetti avversi per la salute o la qualità della vita, il trattamento non deve essere corretto (opinione esperta - grado E). Raccomandazione 2 Nella popolazione generale < 60 anni, avviare un trattamento farmacologico per ridurre la PAD 90 mm Hg e trattare per un obiettivo PAD <90 mm Hg (per età anni, forte raccomandazione - grado A; per età anni, opinione esperta - grado E). Raccomandazione 3 Nella popolazione generale < 60 anni, avviare un trattamento farmacologico per abbassare la PAS 140 mm Hg e trattare per un obiettivo PAS < 140 mm Hg (opinione esperta- grado E). Raccomandazione 4 Nella popolazione di età 18 anni, con malattia renale cronica (MRC), iniziare il trattamento farmacologico per abbassare la PAS 140 mm Hg o la PAD 90 mm Hg e trattare per l obiettivo PAS < 140 mm Hg e PAD <90 mm Hg (opinione esperta - grado E). Raccomandazione 5 Nella popolazione di età 18 anni con diabete, iniziare il trattamento farmacologico per abbassare la PAS 140 mm Hg o la PAD 90 mm Hg e trattare per un obiettivo PAS < 140 mm Hg e PAD <90 mm Hg (opinione esperta - grado E). Raccomandazione 6 Nella popolazione generale non nera, compresi i diabetici, il trattamento antipertensivo iniziale dovrebbe includere un diuretico di tipo tiazidico, un bloccante dei canali del calcio (calcioantagonista),un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina o un bloccante del recettore dell'angiotensina (raccomandazione moderata - grado B). Raccomandazione 7

5 Nella popolazione generale nera, compresi i diabetici, il trattamento antipertensivo iniziale dovrebbe includere un diuretico di tipo tiazidico o un calcio-antagonista. (Per la popolazione generale nera: Raccomandazione moderata- Grado B; per i pazienti neri con diabete: raccomandazione debole - grado C). Raccomandazione 8 Nella popolazione di età 18 anni, con MRC, un trattamento antipertensivo iniziale (o addizionale) dovrebbe includere un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina o un bloccante del recettore dell'angiotensina per migliorare i risultati a livello renale. Questo vale per tutti i pazienti con insufficienza renale cronica con ipertensione senza distinzione di razza o stato di diabete. (raccomandazione moderata - grado B). Raccomandazione 9 L'obiettivo principale del trattamento dell'ipertensione è quello di raggiungere e mantenere l obiettivo di PA. Se l'obiettivo non è raggiunto entro un mese di trattamento, aumentare la dose del farmaco iniziale o aggiungere un secondo farmaco da una delle classi previste nella raccomandazione 6. Il medico deve continuare a valutare la PA e regolare il regime di trattamento fino al raggiungimento dell obiettivo. Se l'obiettivo non viene raggiunto con 2 farmaci, aggiungere un terzo farmaco dall'elenco fornito. Non utilizzare un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina e un bloccante del recettore dell'angiotensina insieme nello stesso paziente. Se l obiettivo PA non può essere raggiunto utilizzando solo i farmaci nominati nella raccomandazione 6 a causa di una controindicazione o per la necessità di utilizzare più di 3 farmaci per raggiungere l obiettivo, possono essere utilizzati farmaci antiipertensivi di altre classi. Il rinvio a uno specialista dell ipertensione può essere indicato per i pazienti in cui l obiettivo PA non può essere raggiunto utilizzando la strategia di cui sopra o per la gestione di pazienti complessi per i quali è necessario un ulteriore consulto clinico (opinione esperta - grado E). Inizio della terapia farmacologica e non farmacologica e target di trattamento ( Linee guida ESH/ESC 2013)

6 Per l approfondimento delle indicazioni si rimanda alla versione completa di entrambe le linee guida Dalla discussione nel gruppo di lavoro sono emerse le seguenti indicazioni: il farmaco di prima scelta per le nuove terapie dovrebbe essere l ACE inibitore sia per la popolazione generale, sia per i pazienti con insufficienza renale dal momento che a parità di efficacia clinica ha minore impatto economico rispetto ai sartani l uso dei sartani è indicato se non si ottiene il controllo pressorio con l ACE inibitore o se si verificano effetti collaterali. tutti gli ACE inibitori e i tutti i sartani sono da considerarsi tra loro equivalenti sulla base degli studi disponibili per la terapia dell ipertensione per i pazienti nefropatici il farmaco di elezione è il ramipril per i pazienti con nefropatia diabetica con microalbuminuria in caso di fallimento della terapia con ACE inibitore il sartano con indicazione specifica da scheda tecnica è l irbesartan le associazioni sia di ACE inibitori sia di sartani con diuretici sono da evitare perché, oltre a essere più costose dei singoli principi attivi, non consentono variazioni di dosaggio del diuretico se necessario. Monitoraggio Gli indicatori definiti per il monitoraggio trimestrale sono: Spesa complessiva per ACE inibitori e sartani ASL TO4 Incidenza consumo in DDD ACE inibitori e sartani a brevetto scaduto/totale ACE inibitori e sartani /totale DDD ACE inibitori e sartani Numero di assistiti in terapia con sartani come farmaco di prima scelta Numero di assistiti trattati con associazioni ACE inibitori e sartani con diuretici Tutti gli indicatori saranno calcolati per medico, equipe, distretto e ASL.