AND. agosto Traduzione finalizzata all'attività formativa della Cooperativa Medicina del Territorio (Medi.Ter) a cura del dr.

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1 Evidence-based linical Practice Guideline Essential hypertension: managing adult patients in primary care 1st ugust 2004 North of England Hypertension Guideline Development Group ND aljkhlkhl.,m.zm. HYPERTENSION Management in adults in primary care: pharmacological update This is a pharmacological update of NIE linical Guideline 18 (published ugust 2004, see The recommendations in this update replace the recommendations on pharmacological interventions for hypertension (section 1.4 of the original NIE guideline, pp ). No other recommendations are affected. 2 agosto 2008 Traduzione finalizzata all'attività formativa della ooperativa Medicina del Territorio (Medi.Ter) a cura del dr. laudio Esposito

2 N I E Ipertensione Essenziale Livello delle evidenze grado delle raccomandazioni Il guideline development group process ha prodotto delle evidenze riepilogative riguardanti l efficacia di trattamenti disponibili, dalle quali scaturiscono le seguenti raccomandazioni. I livelli di evidenze e il grado delle raccomandazioni sono comunemente ordinate in linee guida che riflettono la qualità dei progetti di studio su cui esse sono basati. Si è scelto uno schema adattato dalla "gency for Health are Policy and Research (HPR) mostrato nella tab. 3 e 4. Tab 3 Tab 4 Livello di evidenze Grado di raccomandazione Livello Tipo di Evidenza Grado Evidenze Ia Revisioni sistematiche o da metaanalisi o studi randomizzati controllati asato su livelli di evidenze di tipo I Ib lmeno uno studio randomizzato controllato IIa lmeno uno studio controllato senza asate su livelli di evidenze di tipo II o randomizzazione estrapolate da quelle di I IIb lmeno uno studio di buona qualità quasi sperimentale III Più studi non sperimentali di buona asate su livelli di evidenze di tipo III o qualità, come studi comparativi, studi estrapolate da quelle di tipo I e II di correlazione e studi su singoli casi IV Rapporti di commissioni di esperti o opinioni e/o esperienze cliniche di autorità riconosciute D asate su livelli di evidenze di tipo IV o estrapolate da quelle di tipo I, II e III Per sviluppare questa Linea Guida sono stati utilizzati due schemi di classificazione, quello di sopra e un nuovo schema chiamato GREG (Guideline Recommendation and Evidence Grading). Il nuovo schema cerca di tener conto di diversi problemi, estendendo il grading dal trattamento alla diagnosi alla prognosi e ai costi, al fine di dare maggior dettagli alle evidenze cliniche. Grading delle evidenze e raccomandzioni della LG (GREG) Livello di evidenze Grado di raccomandazione Livello Tipo di Evidenza Grado Evidenze I LT L effetto descritto è plausibile, precisamente quantificato e non vulnerabile a IS II III MEDI L effetto descritto è plausibile ma non precisamente quantificato o vulnerabile a IS SS Dubbi sulla plausibilità o la vulnerabilità al bias limitano severamente l effetto descritto e quantificato ROMNDZIONE Evidenze robuste tali da raccomandare un insieme di cure ROMNDZIONE PROVVISORI Sulla base delle evidenze l insieme delle cure è raccomandato con prudenza OPINIONI DI ONSENSO L insieme delle cure è raccomandato previo consenso 2

3 N I E Ipertensione Essenziale L'uso dei due schemi è stato valutato in questa e in un altra Linea Guida. Entrambi i gruppi hanno coerentemente favorito il nuovo schema, cosicché la linea guida è presentata utilizzando il nuovo schema. La valutazione dei due schemi è descritta separatamente. 3

4 N I E Ipertensione Essenziale Trattamento farmacologico... omissis La terapia farmacologica riduce il rischio di morte e di malattie cardiovascolari. Prescrivere terapia a: ai pazienti con persistenti valori di pressione uguale o superiore 160/100 mmhg ai pazienti con alto rischio cardiovascolare (riscio V a10-anni 20% o esistente malattia cardiovascolare o segni di danno d organo) con persistenti valori di pressione uguale o superiore 140/90 mmhg Educare i pazienti e fornirgli informazioni appropriate riguardo i vantaggi dei farmaci, i loro effetti collaterali e indesiderati al fine di aiutarli a fare scelte consapevoli Prescrivere terapia, aggiungendo se necessraio più farmaci, al fine di ottenere un target di 140/90 mmhg, o finché un ulteriore trattamento risulti inappropriato o non tollerato. Tritare la terapia come descritto dal ritish National Formulary tenendo conto delle precauzioni e controindicazioni Nei pazienti di età a 55 anni, e nei pazienti di razza nera* di ogni età, la terapia iniziale dovrebbe essere con un calcioantagonista o in alternativa un diuretico tiazidico Nei pazienti di età < 55 anni, la terapia dovrebbe essere iniziata con un E-Inibitore** ggiungere un E-Inibitore* se la terapia iniziale con calcioantagonista o diuretico tiazidico risultano insufficienti. D Se è richiesta una terapia con tre tipi di farmaci si potrebbe usare la combinazione di E-Inibitore**,calcio-antagonista e un diuretico tiazidico. 4

5 N I E Ipertensione Essenziale Se, malgrado una dose adeguata di tre farmaci, la pressione arteriosa risultasse non controllata considerare l aggiunta di un quarto farmaco e\o consultare uno specialista Se è richiesto un quarto farmaco, può essere considerato uno dei seguenti: una dose maggiore di diuretico tiazidico o l aggiunta di un altro diuretico beta β-bloccante o un α-bloccante selettivo Se, malgrado una adeguata dose di quattro farmaci, la pressione arteriosa risultasse non controllata richiedere il consulto di uno specialista se non si è ancora provveduto I β-bloccanti non sono preferiti nella terapia iniziale dell ipertensione. Tuttavia si possono considerare nei pazienti più giovani, in particolare: in quelli con intolleranza o controindicazioni agli E- Inibitori e agli antagonisti dei recettori dell angiotensina II in donne in età fertile in pazienti con evidenti segni di iperattività simpatica In questi casi, se la terapia iniziata con un β-bloccante necessita di un secondo farmaco aggiungere un calcio antagonista piuttosto che un diuretico tiazidico al fine di ridurre il rischio di sviluppo di diabete Nei pazienti nei quali la pressione arteriosa non è controllata (>140/90 mmhg) malgrado la terapia includa il β-bloccante, il trattamento dovrebbe essere rivisto secondo l algoritmo della figura Nei pazienti nei quali la pressione arteriosa è ben controllata ( 140/90 mmhg) con terapia che include il β-bloccante, si può continuare la terapia a lunga scadenza. In questi pazienti non è assolutamente necessario cambiare il β-bloccante con un farmaco alternativo 5

6 N I E Ipertensione Essenziale Quando bisogna sospendere un β-bloccante, bisogna ridurre la dose gradualmente. Il β-bloccante non dovrebbe essere sospeso in quei pazienti con chiara indicazione all uso del β-bloccante, per esempio pazienti sintomatici per angina o nel post-infarto Lo stesso trattamento usato nei pazienti con aumenti di entrambi le pressioni sistolica e diastolica, va usato nei pazienti con ipertensione sistolica isolata (PS > 160 mmhg) Lo stesso trattamento usato nei pazienti al di sopra di 55 anni va usato con quelli al di sopra degli 80 anni di età, tenendo conto delle altre comorbilità e dei farmaci già in uso Quando possibile raccomandare un trattamento con farmaci con monosomministrazione giornaliera Per ridurre i costi prescrivere farmaci generici nonproprietary drugs se appropriati. *include pazienti neri africani e neri caraibici, sono esclusi gli asiatici, i cinesi di razza mista o altri gruppi etnici ** o antagonisti dei recettori del angitensina II 6

7 N I E Ipertensione Essenziale lgoritmo: trattamento di nuova diagnosi di ipertensione arteriosa Figura 2 lgoritmo. = E inibitore (* o R se intolleranza agli E-inibitori); = calcio-antagonista; D = diuretico tiazidico. Nell ipertensione il β-bloccante non e da preferirsi come terapia iniziale ma è un alternativa all nei pazienti di età <55 anni, in chi non tollera e in chi presenta controindicazioni (comprese le donne in età fertile) alla terapia. In the absence of evidence, all other patients should be treated according to the algorithm as non-black. I pazienti di razza nera sono solo quelli di discendenza africana o caraibica. In mancanza dievidenze, tutti gli altri pazienti dovrebbero essere trattati secondo l'algoritmo non come neri.... omissis 7