Valderice 2/3, Ottobre, Il trattamento dell Ipertensione Arteriosa nella prevenzione del danno d organo. Dr. L. Scandaglia

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1 1 Valderice 2/3, Ottobre, 2015 Il trattamento dell Ipertensione Arteriosa nella prevenzione del danno d organo Dr. L. Scandaglia Ospedale G. Paolo II Sciacca U. O. C. di Cardiologia ed U.T.I.C Direttore : Dr. M. Bono 1

2 2 L ipertensione arteriosa è uno dei maggiori fattori di rischio per le patologie cardiovascolari. L O.M.S. la pone al primo posto fra le cause di morte, per la sua elevata diffusione, inoltre, se ne prevede un aumentata incidenza nei prossimi trent anni 2

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4 L invecchiamento progressivo della popolazione causerà un costante e continuo incremento di pazienti ipertesi prossimi anni % 20% 40% 60% 80% 100% %0-14 %15-64 %65+ Fonte dati ISTAT: previsioni demografiche

5 5 E noto come l Ipertensione Arteriosa non controllata rivesta un ruolo centrale nel favorire lo sviluppo e la progressione delle malattie cardiovascolari e renali. Esiste, infatti, una relazione diretta ed indipendente tra aumento dei valori di PA sistolica e diastolica e sviluppo di eventi cardiovascolari maggiori : infarto del miocardio ictus cerebrale scompenso cardiaco insufficienza renale mortalità per cause cardiovascolari e non cardiov. 5

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7 Cardiovascular Mortality Risk 8 Aumentato rischio di sviluppare un evento CV per ogni incremento della PA 8x x 3 2 2x /75 135/85 155/95 175/105 Systolic/Diastolic Blood Pressure (mmhg) Volpe. Aging Clin Exp Res 2005;17(4 Suppl.):46 53 Chobanian et al. JAMA 2003;289:

8 10 Di contro, un trattamento efficace, volto al raggiungimento e al mantenimento degli obiettivi pressori raccomandati determina una significativa riduzione della mortalità e della morbilità cardiovascolare, indipendentemente dall età, dal sesso e dalla presenza di condizioni cliniche associate. 8

9 IHD mortalità (rischio assoluto fluttuante e 95% CI) IHD mortalità (rischio assoluto fluttuante e 95% CI) The Lower the Better : 11 più basso è meglio per i livelli target Età a rischio Età a rischio Consueta PAS (mmhg) anni anni anni anni anni anni anni anni Consueta PAD (mmhg) Lewington et al. Lancet 2002;360:

10 13 La realtà clinica Nonostante la disponibilità di : Linee Guida (2003, 2007, 2013) Evidenze scientifiche inconfutabili Farmaci antiipertensivi estremamente efficaci e sicuri la percentuale di pazienti ipertesi che acquisisce un buon controllo pressorio risulta inferiore al 35% 10

11 14 Bassa Percentuale di Buon Controllo Pressorio (in tutto il mondo) 27% USA 22% 6% UK 9% India 3% Cina < 140/90 Canada 19% ³ 140/90 Australia 24% 20% 28% 25% 2.5% 10% Francia Spagna Belgio Italia Zaire Egitto 11

12 15 Entità del controllo pressorio nella popolazione italiana in due successivi quinquenni Tocci G, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, et al.blood pressure control in Italy: analysis of clinical data from surveys on hypertension. J Hypertens

13 16 Motivazioni dello scarso controllo pressorio Le cause di questo fenomeno sono molteplici e complesse fra queste svolgono un ruolo di primo piano: La mancanza di aderenza al trattamento Non ottimale condotta clinica da parte del medico (inerzia terapeutica) 13

14 17 Poiché gli elevati livelli di P.A. non causano sintomi, i pazienti ipertesi non avvertono cambiamenti nelle loro condizioni di salute e più difficilmente comprendono la necessità di una correzione farmacologica. Studi recenti dimostrano, infatti, come oltre la metà dei pazienti con ipertensione arteriosa abbia un insufficiente aderenza alla terapia farmacologica 14

15 18 Persistenza alla terapia antipertensiva con differenti farmaci % persistenti PR Conlin et al, Clin Ther,

16 19 Inerzia terapeutica 16

17 20 Inerzia terapeutica: dose/die di farmaci antipertensivi in Italia The Pandora Study Numero di compresse / die Berto et al,

18 21 Inerzia terapeutica: modifiche al trattamento di pazienti ipertesi non ben controllati Assenza di reazione efficace di fronte al mancato raggiungimento degli obiettivi terapeutici Aumento Dose Aggiunta Cambiamento Invariata 84% Basato su ipertesi la cui P.A.D. non era ottimale in Francia, Germania, Italia, Spagna e Inghilterra 18

19 22 Inerzia terapeutica Scarsa/non adeguata comunicazione medico-paziente Inappropriatezza dell informazione e motivazione del paziente iperteso, circa la necessità di modificazioni dello stile di vita e terapia farmacologiche Studi osservazionali dimostrano come gran parte dei pazienti con Ipertensione Arteriosa, quasi la metà dei casi, presenta un profilo di rischio cardiovascolare globale elevato o molto elevato. 19

20 23 La maggioranza dei pazienti Ipertesi presenta Fattori di Rischio Aggiuntivi Nella prole di Framingham (età anni) con Ipertensione si ha una maggiore probabilità di avere fattori di rischio aggiuntivi Uomini Donne 2 FRs 26% 25% 3 FRs 2 FRs 27% 24% 3 FRs 19% 30% 17% 32% No FR Aggiuntivi 4 o più FRs No FR Aggiuntivi 4 o più FRs Adapted from Kannel. Am J Hypertens

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22 26 Definizione e classificazione della Pressione Arteriosa Linee Guida ESH/ESC

23 27 Obiettivi terapeutici Nei pazienti affetti da Ipertensione Arteriosa è opportuno ridurre la pressione arteriosa fino al raggiungimento di valori di sistolica e diastolica <140/90 mmhg. Tali obiettivi pressori sono raccomandati per tutti i pazienti adulti affetti da ipertensione arteriosa, con l eccezione dei pazienti anziani, indipendentemente da sesso, etnia e condizioni cliniche concomitanti. Linee Guida ESH/ESC

24 24 Modificazioni dello stile di vita Rappresentano il primo e necessario passaggio attraverso il quale il paziente affetto da ipertensione arteriosa deve essere motivato a transitare, al fine di ottenere una normalizzazione dei valori pressori e ridurre il profilo di rischio cardiovascolare globale. 24

25 29 Ridurre il consumo di sale a 5-6 g./die. Con la dieta normale se ne assumono 9-12 g. La restrizione al di sotto dei 5 g/die è in grado di ridurre la P.A. di 4-5 mmhg Moderare l assunzione di alcool. C è una correlazione lineare e documentata tra consumo di alcool ed innalzamento dei tensivi. Gli uomini non dovrebbero superare i g di alcool/die e le donne g. ( un litro di vino al 12% contiene 94,5 g di alcool) Seguire una dieta ricca di frutta e verdura ( gr./die) Controllo del peso corporeo. L ipertensione è strettamente connessa con l eccesso di peso corporeo. La perdita di 5 Kg di massa corporea, per un soggetto iperteso e sovrappeso, determina la riduzione di circa 4 mmhg di P.A. Praticare un regolare esercizio fisico. Un attività fisica regolare e di buona intensità è in grado di ridurre i valori pressori fino a 6-7 mmhg. I pazienti ipertesi dovrebbero praticare attività fisica aerobica della durata di almeno 30 per 5-7 giorni/settimana. Cessazione della dipendenza dal fumo di sigaretta Linee Guida ESH/ESC

26 30 Sono cinque le principali classi di farmaci antiipertensivi attualmente raccomandati per il trattamento dell ipertensione arteriosa: Inibitori dell enzima di conversione dell angiotensina (ACE) Antagonisti recettoriali dell angiotensina II Betabloccanti Calcio-antagonisti Diuretici Ciascuna di queste classi possiede uno specifico meccanismo d azione volto ad antagonizzare uno dei sistemi coinvolti nella regolazione della pressione arteriosa sistemica. Linee Guida ESH/ESC

27 32 Studi di meta-analisi e Linee Guida ribadiscono una sostanziale equivalenza in termini di efficacia antiipertensiva tra le cinque classi di farmaci attualmente raccomandate Ci sono però una serie di condizioni cliniche che impongono/suggeriscono l impiego di una di queste classi a favore di un altra, oppure che le rendono controindicate. 27

28 33 Farmaci da preferire in specifiche condizioni Linee Guida ESH/ESC

29 34 Controindicazioni assolute e relative dei farmaci antipertensivi Linee Guida ESH/ESC

30 35 Strategie Terapeutiche La monoterapia è una scelta terapeutica iniziale valida per pazienti con I.A. moderata e profilo di rischio C.V. globale basso o moderato, ma, a prescindere dal farmaco, essa può efficacemente ridurre la P.A. solo in un numero limitato di pazienti Le L.G ribadiscono l opportunità di considerare la terapia di combinazione, anche come primo approccio terapeutico, specie, in pazienti con un profilo di rischio C.V. elevato o molto elevato, raccomandando le combinazioni fisse, che, migliorando la compliance del paziente, facilitano l aderenza alla terapia.. Linee Guida ESH/ESC

31 36 Linee Guida ESH/ESC

32 37 Strategie Terapeutiche Diverse combinazioni di due molecole sono disponibili per l uso clinico. L evidenza nei trial di una riduzione degli eventi è stata ottenuta, in particolare, per la combinazione (fissa o libera) tra un farmaco bloccante del RAS (ACE-inibitore o antagonista recettoriale dell angiotensina II) ed un Ca-antagonista diidropiridinico. Quando sono necessari tre farmaci, la combinazione più razionale sembra essere un bloccante del RAS, un Ca-antagonista ed un diuretico a dosi piene. Linee Guida ESH/ESC

33 38 Strategie Terapeutiche In caso di mancato controllo della P.A., con la triplice combinazione è possibile l aggiunta di un quarto farmaco. La scelta sarà indirizzata dal meccanismo fisiopatologico prevalentemente coinvolto nel singolo paziente, essendo la scelta possibile tra: l eccesso di sodio-volume (farmaco antagonista recettoriale dell aldosterone ; spironolattone o eplerenone) l ipertono simpatico ( betabloccante o combinazione alfa-betabloccante). 33

34 39 Conclusioni Nonostante l ampio consenso sulla necessità del trattamento e del controllo dell ipertensione arteriosa e la disponibilità di un ampia gamma di opzioni terapeutiche, il raggiungimento di un ottimale controllo della pressione arteriosa rappresenta a tutt oggi un importante sfida. 34

35 40 Conclusioni Ancora oggi molti ipertesi neanche sanno di esserlo ed altrettanti, pur sapendolo, non assumono alcun trattamento mentre, mediamente, soltanto il 35% degli ipertesi trattati raggiunge un controllo soddisfacente della pressione arteriosa 35

36 41 Conclusioni Bisogna mettere in atto una serie di azioni (coinvolgimento attivo del medico, implementare le motivazioni del paziente, corretto stile di vita, ricorso alla terapia di associazione farmacologica, ecc.) al fine di colmare il gap tra controllo pressorio attuale e quello auspicato per conseguire una più efficace prevenzione cardiovascolare. 36

37 43 Grazie 37