Sessione interattiva: discussione di un caso clinico. C. Cuspidi

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Graziana Franceschini
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1 Sessione interattiva: discussione di un caso clinico C. Cuspidi

2 Caso Clinico: Ipertensione resistente

3 Sintesi Anamnestica (I) Donna ipertesa di 65 anni, con familiarità ipertensiva, in terapia con diuretico tiazidico e calcio-antagonista diidropiridinico da circa 6 anni. Viene inviata per visita specialistica in relazione alla comparsa da alcuni mesi di dispnea per attività fisica moderata e brevi episodi di cardiopalmo occasionale, in un contesto di insufficiente controllo pressorio. Non precedenti patologici di rilievo ad eccezione di un unico episodio di FA parossistica associato a colica biliare a 54 anni e colecistectomia l anno successivo.

4 Sintesi Anamnestica (II) Abitudini alimentari irregolari ; funzioni fisiologiche regolari; in menopausa da 5 anni; scarsa attività fisica; non fumatrice. Non assume abitualmente FANS, nega utilizzo di liquirizia e spray nasali. Intollerante ad ACE-inibitori (tosse) Compliance terapeutica generalmente buona. Controlli pressori occasionali solo presso il curante (non pratica l auto-misurazione).

5 Esami prescritti dal curante Ematosierologici: glicemia 102 mg/dl, col. tot. 201, col. HDL 54 mg/dl, trigl. 145 mg/dl; funzionalità renale (creat. 1.1 mg/dl e quadro elettrolitico nella norma (K 4.0 meq/l). Esame delle urine: negativo. Microalbuminuria: 63 mg/24 h. Fundus oculi: riduzione del calibro arteriolare e presenza di incroci artero-venoso.

6 Esame obiettivo Peso corporeo 77 kg; altezza 162; BMI 29.4 Kg/m2 PA: 168/108 mmhg in posizione seduta Cuore: toni ritmici, soffio sistolico 2/6 mesocardio e aorta Torace: MV fisiologico su tutto l ambito Addome: globoso, Murphy negativo, Giordano negativo, non soffi vascolari Arti inferiori: non edemi declivi, polsi normosfigmici, non soffi vascolari

7 Elettrocardiogramma Sokolow-Lyon = 37 mm

8 Problemi clinici attivi Raggiungimento target pressorio Significato della dispnea

9 Indagini diagnostiche aggiuntive Questa paziente richiede ulteriori indagini mirate ad escludere 1) Ipertensione clinica isolata 2) Causa secondaria di ipertensione 3) Nessuna delle precedenti opzioni

10 Indagini diagnostiche aggiuntive Non giustificate in questa fase dal contesto clinico 1. La presenza di danno d organo tende ad escludere l ipotesi di ipertensione clinica isolata. 2. L insufficiente controllo terapeutico da parte di una duplice associazione in assenza di specifici elementi di sospetto non costituisce una indicazione alla ricerca di cause secondarie di ipertensione ( JNC 7, 2003).

11 Indagini per sospetta dispnea cardiaca 1. Rx- torace 2. Ecocardiogramma- Doppler 3. Dosaggio BNP 4. ECG da sforzo 5. RMN cardiaca

12 Funzione sistolica conservata FE=60%

13 Ipertrofia concentrica del VS MVSI =156 g/m2 SPR=0.51

14 Alterata funzione diastolica E/A Ratio = 0.6 DT=459 ms E/e Ratio = 16

15 Trattamento Modifiche stile di vita (riduzione introito calorico e sale) Aggiunta alla terapia in atto di un terzo farmaco antiipertensivo : Beta-bloccante? Alfa-bloccante? Antagonista recettoriale?

16 Trattamento farmacologico Diuretico tiazidico Calcio antagonista Angio II antagonista

17 Follow-up 6 settimane Calo ponderale di 2 kg PA 160/100 mmhg (valori analoghi riscontrati dal curante), FC 60 b/min Persistenza di dispnea per sforzi moderati Aggiunta alla terapia in atto di un quarto farmaco antiipertensivo : Beta-bloccante? Alfa-bloccante? Clonidina? Antialdosteronico?

18 Follow-up 12 settimane Calo ponderale ulteriore di 3 kg (BMI 27 Kg/m2) PA 155/100 mmhg FC 66 b/min (4 farmaci) Tendenzialmente ridotta la dispnea Controllo funzione renale : creatinina 1.5, K 4.6 Cosa fare?

19 Eco-Doppler Arterie Renali

20 Arteriografia Renale

21 Risultato Angioplastica I

22 Risultato Angioplastica II

23 Eco-Doppler Renale di Controllo I

24 Eco-Doppler Renale di Controllo II

25 Follow-up dopo la procedura (1 settimana) PA: 135/80 mmhg Laboratorio: creatininemia 1.2 mg/dl Terapia: angio II antagonista

Variabili cliniche basali e dopo 6 mesi dall angioplastica renale BASALE 6 MESI PA mmhg 155/100 130/80 IMC

26 Variabili cliniche basali e dopo 6 mesi dall angioplastica renale BASALE 6 MESI PA mmhg 155/ /80 IMC kg/m MA mg/24 h F.O. grado II II Dispnea da sforzo si no Test da sforzo normale*

PARAMETRI ECOCARDIOGRAFICI BASALI E DOPO 6MESI BASALE 6 MESI MVSI g/m 2 156 136

27 PARAMETRI ECOCARDIOGRAFICI BASALI E DOPO 6MESI BASALE 6 MESI MVSI g/m SPR E/A RATIO TD msec E/Ei RATIO 16 9 BROAD BAND

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