Seconda giornata 24 gennaio 2004 Lavoro in piccoli gruppi

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1 Seconda giornata 24 gennaio 2004 Lavoro in piccoli gruppi L esercitazione è stata volta ad evidenziare vantaggi e criticità collegati al trasferimento nella pratica di quanto raccomandato dalla linea guida, utilizzando un caso clinico relativo ad un soggetto affetto da diabete mellito di tipo 2 neodiagnosticato, e prendendone in esame soprattutto il trattamento ipoglicemizzante. La presentazione e discussione del caso clinico si è svolta nell ambito di 4 gruppi. Due di essi hanno focalizzato l analisi sui vantaggi e due sulle criticità legati all implementazione della linea guida. Successivamente si sono condivisi e discussi in plenaria gli elementi emersi nei singoli gruppi.

2 LE LINEE GUIDA PER LA GESTIONE DEL DIABETE MELLITO TIPO 2 dalla teoria alla pratica V. Calzini, A. Fiorillo, S. Leotta, C. Suraci 24 gennaio 2004

3 Anna, 50 anni Lamenta : prurito vaginale da 3 settimane ; polidipsia e poliuria da 2 Familiarità per diabete mellito tipo 2 ( madre ) menopausa da 2 anni ipertensione arteriosa moderata in terapia (idroclorotiazide + amiloride)

4 Richiediamo indagini laboratorio Risultati significativi : candida al tampone vaginale glicemia 175 mg/dl Col. tot. 248 Col. HDL 48 TG 260 mg /dl creatininemia 1.0 mg/dl

5 Diagnosi di... Non si può fare diagnosi di diabete!!! la paziente presenta sintomi caratteristici di diabete, ma il valore della glicemia è < 200 mg/dl

6 Diagnosi di Diabete Mellito Riscontro casuale di glicemia 200 mg/dl con sintomi tipici quali poliuria, polidipsia, perdita inspiegabile di peso Glicemia a digiuno (FPG) 126 mg/dl, in due diverse occasioni (digiuno da almeno 8 ore) Glicemia 2 ore dopo OGTT 200 mg/dl, in due diverse occasioni OMS, 1999

7 Diagnosi di Diabete Mellito Emoglobina glicata (HbA1c) Non si puo' formulare una diagnosi di diabete mellito con il dosaggio dell'emoglobina glicosilata (consensus professionale) Glicemia capillare Non si puo' formulare una diagnosi di diabete mellito con la determinazione della glicemia mediante glucometro

8 Decidiamo di rivalutare la paziente a breve: diamo consigli terapia locale ricontrolliamo esami

9 Quadro clinico dopo 5 giorni condizioni generali buone IMC 29.8 (Kg 85 ; altezza 169 cm) circonferenza vita 90 cm PA 150/90 mmhg Anna glicemia a digiuno 183 mg/dl glicosuria +++ chetonuria assente

10 Diagnosi di... Diabete mellito tipo 2

11 Diagnosi di Diabete Mellito tipo 2 I dati a favore di una diagnosi di diabete tipo 2 sono dati clinici di probabilità (consensus professionale): età superiore a 40 anni IMC superiore a 27 (kg/m 2 ) assenza di chetonuria (o tracce) antecedenti familiari di diabete di tipo 2

12 Normopeso I.M.C. >20 e < 25 Sovrappeso I.M.C. 25 e < 30 Obeso I.M.C. 30 Anna IMC 29,8 Circonferenza vita 90 cm PA 150/90 mmhg Diagnosi di distribuzione viscerale del grasso Circonferenza Vita: > 88 Donne > 102 Uomini

13 Diagnosi di... Diabete mellito tipo 2 sovrappeso con grasso viscerale in eccesso ipertensione arteriosa non controllata (trattandosi di una neodiagnosi di diabete, in fase di scompenso, le alterazioni dei lipidi plasmatici possono essere riferite al quadro metabolico attuale e pertanto da rivalutare in fase di compenso glicemico)

14 Dati utili per la gestione terapeutica ha smesso di fumare da 3 anni anamnesi alimentare buona mangiatrice, ai pasti attività fisica addetta alle pulizie

15 Primo intervento terapeutico dieta e attività fisica dieta, attività fisica e terapia ipoglicemizzante orale dieta, attività fisica e terapia insulinica

16 Terapia dietetica Scelta dello schema Calorie/die g di carboidrati Calorie/die g di carboidrati Calorie/die g di carboidrati

17 Schema dietetico adottato 1600 Calorie con 200 g di carboidrati (50%) carboidrati 45-55% proteine 15-20% lipidi 30-40% I glucidi devono costituire una parte importante dell alimentazione dei soggetti diabetici I glucidi devono rappresentare abitualmente all incirca la metà della razione calorica quotidiana Dovrebbe essere assicurato un apporto minimo dell ordine di 150 g giornalieri di carboidrati

18 Attività fisica La pratica di un attività sportiva è raccomandata nel caso in cui sia possibile. Si consigliano i seguenti sport: escursioni, jogging, ciclismo, nuoto, golf, sci di fondo Prima raccomandazione applicabile a tutti: aumentare il livello di attività fisica nella vita quotidiana e nel tempo libero Durata dell esercizio fisico di almeno 150 minuti a settimana ripartiti in più sessioni

19 Criticità nel seguire la LG?

20 Quali vantaggi nel seguire la LG?

21 Visita di controllo dopo settimane 4 settimane 2 mesi

22 Esami di controllo dopo 4 settimane Glicemia a digiuno e dopo pasto HbA1c Visita diabetologica per esenzione ticket

23 Dopo 4 settimane di trattamento dietetico Kg 83 (- 2 Kg) PA 145/85 glicemia a digiuno 155 mg/dl glicemia due ore dopo pasto 210 mg/dl HbA1c 8.5% (v.n. <6.0) Anna

24 OBIETTIVI METABOLICI BUONO ACCETTABILE Glicemia digiuno mg/dl Glicemia post-prandiale mg/dl HbA1c % (v.n. 6%) <6.5 < 7.5 IDF, 2000

25 Comportamento terapeutico continuare per altre 8 settimane con sola dieta aggiungere un farmaco orale aggiungere insulina

26 Comportamento terapeutico continuare per altre 8 settimane con la sola dieta modificare la terapia anti-ipertensiva

27 Obiettivi di controllo della PA nel paziente diabetico tipo 2 I valori bersaglio sono mmhg I pazienti con una sistolica mmhg dovrebbero essere trattati con interventi sullo stile di vita per un massimo di 3 mesi e poi, se l obiettivo non è stato raggiunto, con farmaci Al di sopra di una sistolica di 139 e/o di una diastolica di 80 mm Hg è raccomandata l introduzione di una terapia farmacologica e/o la modifica della terapia ipotensiva in corso (consensus professionale basato su evidenze di tipo A per il target diastolico)

28 Dopo ulteriori 8 settimane di DIETA e ACE-I + diuretico Kg 82.5 PA 135/80 glicemia a digiuno 150 mg/dl glicemia due ore dopo pasto 195 mg/dl HbA1c 7.8% Anna

29 Diabete Mellito tipo 2: quando iniziare la terapia ipoglicemizzante? Quando l HbA1c è > 7.5 % su 2 controlli successivi a distanza di mesi è raccomandata una modifica del trattamento

30 Obiettivi glicemici nel paziente diabetico tipo 2 Gli obiettivi glicemici si traducono in obiettivi di Emoglobina glicosilata (HbA1c) Devono essere personalizzati in funzione di età paziente, comorbidità e contesto psicosociale Obiettivo ottimale è un HbA1c 6,5%; Quando l HbA1c è 6,5%, non v è motivo di modificare il trattamento (tranne in caso di effetti collaterali, ad es. ipoglicemie in corso di terapia con secretagoghi o insulina)

31 Obiettivi glicemici nel paziente diabetico tipo 2 Quando l HbA1c è tra 6,6 e 7.5% su 2 controlli successivi, si può prendere in considerazione : intensificazione dell automonitoraggio, per un breve periodo, associata alla motivazione ed alla educazione terapeutica del paziente modifica del trattamento farmacologico

32 Criticità nel seguire la LG?

33 Quali vantaggi nel seguire la LG?

34 Ipoglicemizzante orale Quale associare alla dieta? stimolante la secrezione insulinica insulino-sensibilizzante entrambi in associazione

35 Diabete di tipo 2 Dieta + attività fisica HbA1c > 7,5% HbA1c tra 6,6 e 7,5% HbA1c 6,5% Valutare benefici / inconvenienti MONOTERAPIA ORALE continuare Metformina IMC >28 Se intolleranza alla metformina: Sulfaniluree o inibitori dell alfa-glucosidasi In alternativa in pazienti che non tollerano dosaggi ottimali di metformina, si può usare metformina alla dose massima tollerata + glitazoni A scelta: IMC < 28 Metformina: beneficio ponderale Sulfaniluree/repaglinide: rischio ipoglicemico Inibitori dell alfaglucosidasi: attività ipoglicemizzante globale leggermente inferiore Se insufficiente Ottimizzare la posologia HbA1c > 7,5% HbA1c tra 6.6 e 7,5% HbA1c 6,5% Valutare benefici / inconvenienti continuare

36 Terapia orale in associazione A scelta Sulfaniluree/repaglinide + metformina Sulfaniluree + glitazoni* Metformina + glitazoni Sulfaniluree/repaglinide + inibitorialfa-glucosidasi Metformina +inibitori alfa glucosidasi Se insufficiente Secretagogo(sulfaniurea, repaglinide)+ insulinosensibilizzante (metformina, glitazoni) a posologia ottimale HbA1c > 7,5% HbA1c tra 6,6% e 7,5% HbA1c 6,5% Valutare benefici/inconvenienti continuare NPH prima di coricarsi ± metformina se sovrappeso ± sulfaniluree/repaglinide ± metformina + secretagoghi insulinoterapia insuccesso successo 2 o 3 o 4 iniezioni/die di insulina

37 Terapia associata al trattamento dietetico Anna Metformina (500 mg ai tre pasti) raggiungere il dosaggio pieno gradualmente

38 Visita di controllo dopo settimane 4 settimane 2 mesi

39 Appuntamento a 2-3 mesi con esami di controllo

40 RACCOMANDAZIONI : ogni 3-4 mesi Indagine anamnestica Educazione (autonomia, norme igienico-dietetiche ) Compliance al trattamento Automonitoraggio glicemico (se prescritto) Problemi psicosociali Esame clinico completo e in particolare: Peso Pressione arteriosa Ispezione dei piedi Esami specialistici e di laboratorio HbA1c Glicemia (glicemia a digiuno e post-prandiale se non pratica autocontrollo) Per il paziente in compenso metabolico

41 RACCOMANDAZIONI : ogni anno Esame clinico completo e in particolare Esame dei piedi: stato cutaneo, neuropatia sensitiva (monofilamento Semmes-Weinstein o diapason) Riflessi osteotendinei Palpazione dei polsi Ricerca di soffi addominali, femorali e carotidei Ricerca di un ipotensione ortostatica Esame della bocca, della sfera ORL, della pelle Per il paziente in compenso metabolico e senza complicanze

42 RACCOMANDAZIONI : ogni anno Esami specialistici e di laboratorio Esame eseguito da un oculista ECG a riposo Assetto lipidico a digiuno: LDL, HDL, trigliceridi e colesterolo totale Creatininemia e calcolo della clearance con la formula di Cockcroft Proteinuria ed ematuria, ricerca d infezione con strisce reattive urinarie In assenza di protenuria, ricerca di microalbuminuria Visita presso specialista diabetologo (gestione integrata) Per il paziente in compenso metabolico e senza complicanze

43 Appuntamento a 2-3 mesi con esami di controllo HbA1c assetto lipidico glicemia a digiuno e post-prandiale o autocontrollo con glicemia capillare valutazione complicanze

44 Valutazione complicanze croniche Funzionalità renale Fondo Oculare ECG

45 Criticità nel seguire la LG?

46 Quali vantaggi nel seguire la LG?

47 Quadro clinico dopo 3 mesi di dieta e metformina (1500 mg/die) Kg 81 (IMC 28,4) PA 130/80 in clino PA 125/80 in orto glicemia a digiuno 138, 2 h dopo pasto 165 HbA1c 7.0% Anna creatinina 1.0 mg/dl, microalbuminuria assente colesterolo tot. 203 mg/dl, HDL-colesterolo 54 mg/dl, trigliceridi 180 mg/dl

48 Quadro clinico dopo 3 mesi di dieta e metformina (1500 mg/die) Anna non segni di retinopatia diabetica ECG: ipertrofia ventricolare Sn non vasculopatia periferica (polsi periferici e/o I.W. =1.1) non alterazioni ai piedi

49 Successiva condotta terapeutica nessuna modifica incrementare la metformina aggiungere un altro farmaco insulino-sensibilizzante aggiungere acarbosio aggiungere un farmaco stimolante la secrezione insulinica

50 Condotta terapeutica educazione e motivazione al trattamento dietetico controllo dopo 2-3 mesi eventuale incremento della metformina fino a pieno dosaggio (2.5-3 g/die)

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