Azienda USL Ferrara. L assistenza integrata al Paziente diabetico nella Provincia di Ferrara da parte dei Medici di Medicina generale

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1 Azienda USL Ferrara L assistenza integrata al Paziente diabetico nella Provincia di Ferrara da parte dei Medici di Medicina generale Bo 13 aprile 2007 Mauro Manfredini

2 Composizione Commissione Provinciale Direttore U.O. Diabetologia Az.Osp.Univ. Direttore Presidio Unico Osp. Az.USL Fe Direttore U.O. Nuclei Cure Primarie Diabetologo C.A.D. Az.USL Fe Medico di medicina generale I.P. referente C.A.D. N 2 Associazioni paz.diabetici

3 Gestione integrata Per il paziente diabetico tipo 2, il modello integrato attualmente ritenuto più idoneo al raggiungimento degli obiettivi terapeutici condivisi, è il seguente: Il paziente neo-diagnosticato è inviato al CD per la valutazione complessiva, l impostazione terapeutica e l educazione strutturata alla gestione della malattia, che comprende la chiara indicazione degli obiettivi da raggiungere, dei mezzi adeguati allo scopo e delle motivazioni che rendono necessario un follow-up per tutta la vita Successivamente il paziente si avvia ad un follow-up a lungo termine, integrato e condiviso tra MMG/PLS e Servizio specialistico Il paziente si sottopone a visita presso la struttura diabetologica: Con le scadenze concordate con il MMG/PLS, (in media una volta l anno per i pazienti in compenso accettabile e senza gravi complicanze) In qualsiasi momento si presentino nuovi problemi

4 Funzioni e ruolo del MMg PREVENIRE LA MALATTIA DIABETICA: effettuare lo screening sulla popolazione a rischio per individuare i casi di diabete mellito non ancora diagnosticato, fare diagnosi di IGT (ridotta tolleranza glucidica), di IFG (alterata glicemia a digiuno) e di diabete gestazionale (in collaborazione con il personale dei Servizi di Ostetricia). FARE DIAGNOSI DI MALATTIA DIABETICA rispettando le recenti indicazioni delle linee guida nazionali ed internazionali Inviare i soggetti neodiagnosticati al 2 livello per l inquadramento diagnostico e delle complicanze ( prima visita) Attuare l inquadramento e la definizione del rischio cardiovascolare dei soggetti diabetici e/o affetti da IGT o IFG, con l eventuale collaborazione del CD di riferimento. Prendere in carico i pazienti affetti da diabete di tipo 2 in terapia dietetica e con ipoglicemizzanti orali in compenso metabolico stabile Tenere e gestire in modo adeguato la cartella del paziente (cartacea o informatizzata) Effettuare educazione sanitaria e counselling sulla popolazione, sui soggetti a rischio, sui soggetti con IGT e/o IFG e sui soggetti diabetici Gestire e controllare la terapia dietetica e farmacologica dei soggetti diabetici (educazione, counsellig, gestione terapeutica, monitoraggio effetti collaterali dei farmaci, interferenze farmacologiche, etc.). Gestire in modo integrato con il CD il follow-up dei soggetti diabetici a lui affidati secondo il piano di cura Indirizzare al CD di riferimento i soggetti con precario compenso metabolico o con complicanze in evoluzione clinica ed i soggetti che richiedono particolare attenzione per condizioni cliniche o necessità logistiche intercorrenti attivando lo specialista con richiesta motivata (urgenza differibile). Raccogliere dati clinici ed epidemiologici secondo le indicazioni della Commissione Tecnica ed in maniera concordata con i CD di riferimento Collaborare con i CD alla ricerca in campo diabetologico Collaborare alla raccolta dei dati epidemiologici per la verifica degli indicatori. Organizzare il proprio studio per una gestione ottimale dei pazienti diabetici

5 CRITERI di DIMISSIBILITA dai CD al MMG I pazienti insulino trattati sia per diabete di tipo1 sia per diabete di tipo 2 rimangono in carico al CD di riferimento (fanno eccezione i soggetti non deambulanti trattati a domicilio in ADI e seguiti dal MMG) Sono dimissibili i soggetti affetti da diabete di tipo 2 in terapia dietetica e/o con ipoglicemizzanti orali (Non Insulino Trattati) senza complicanze in evoluzione o con complicanze lievi e stabilizzate e con stabile compenso metabolico (HbA1c < 7%). Non sono idonei all affidamento al MMG soggetti affetti da tipo 2 che presentino costantemente (tre determinazioni successive ad almeno tre mesi una dall altra) valori di emoglobina glicata superiori a 7,5 % indicato come limite per l inizio della terapia insulinica dall European Diabetes Policy Group. Ragionevolmente tale valore potrà essere elevato all 8% per pazienti ultrasettantacinquenni privi di complicanze in atto. È sconsigliabile l affidamento al MMG di quei soggetti che per particolari situazioni cliniche o terapie intercorrenti presentino un elevato rischio di scompenso metabolico.

6 Al Responsabile dell Ambulatorio Diabetologico di p.c. Al Coordinatore Diabetologia Area Distretti Dott. Mauro Manfredini Oggetto: Dimissione dall Ambulatorio Diabetologico Verificato che il/la Sig. (tess. n ) rientra nei requisiti definiti dal Protocollo per la gestione integrata del Diabete Mellito. Sono idonei alla dimissione al MMG i soggetti affetti da diabete di tipo 2 in terapia dietetica e/o con ipoglicemizzanti orali senza complicanze in evoluzione o con complicanze lievi e stabilizzate e con stabile compenso metabolico (HbA1c < 7%). si rivolge cortese richiesta di attivazione della dimissione finalizzata alla gestione integrata come definita dal Protocollo Aziendale. In attesa di cortese riscontro porgo distinti saluti Il Medico di Medicina Generale

7 Adesione Informata al Programma di Gestione Integrata del Diabete Mellito Io sottoscritto, a seguito delle informazioni relative al Programma di Gestione Integrata del Diabete Mellito nella Regione Emilia-Romagna, (circolare regionale n. 14/2003), aderisco alla proposta di essere preso in carico per la cura del diabete dal Medico di Medicina Generale Dott. pur mantenendo un programma di controlli programmabili e non programmabili con l Ambulatorio Diabetologico, che sarà definito in accordo con il Medico di Medicina Generale, (A fini informativi si consegna scheda paziente per la Gestione Integrata Diabete Mellito) Data Firma N.B. La presente scheda è conservata nella cartella ambulatoriale assieme alla lettera di Dimissione a MMG

8 Il Progetto Assistenziale Diabete nell Accordo aziendale per la medicina generale prevede : Il paziente diabetico neo-diagnosticato viene inviato dal MMG al Centro Diabetologico (CD) per la valutazione complessiva, l impostazione terapeutica e l educazione sanitaria strutturata che rendono necessario un follow up per tutta la vita; Il paziente diabetico ambulabile di Tipo I o di Tipo II Insulino Trattato (IT) o con gravi complicanze (insufficienza renale grave, gangrena piedi, retinopatia 3 ), sarà seguito dal CD; Il paziente diabetico non ambulabile in ADI e quello ambulabile di Tipo II (oltre a IGT e IFG) sarà seguito dal MMG con un follow up integrato e condiviso col CD; Il paziente diabetico sarà seguito con un follow up a vita come descritto nel PA diabete già divulgato ai MMG e CD nel 2001; Tutti i parametri previsti dal follow up dovranno essere raccolti e condivisibili tra MMG e CD, indipendentemente dal tipo di supporto usato per la raccolta degli stessi (cartaceo o informatizzato); L accesso del paziente diabetico al CD per consulenza specialistica avviene di norma dietro richiesta motivata del MMG, escluso i diabetici di Tipo I o i diabetici di Tipo II inviati con la dicitura per presa in carico.

9 PROGETTO DIABETE SCHEDA A rilevazione quantitativa Codice M.M.G. Cognome Nome Medico di Medicina Generale Distretto ASSISTENZA INTEGRATA DEL DIABETE MELLITO - Dimensioni delle casistiche Parametri n Quanti sono in tutto i pazienti diabetici tra gli assistiti in carico Quanti Diabetici non hanno l' esenzione Quanti sono i Diabetici tipo I tra gli assistiti in carico Quanti sono i Diabetici tipo II tra gli assistiti in carico Quanti sono complessivamente i Diabetici assistiti dal MMG (domiciliari e ambulabili) Quanti sono i Diabetici assistiti dal MMG al domicilio Assistiti IGT/IFG in carico al MMG data

10 Pazienti diabetici dimessi e presi incarico dai MMg Anni Distretti Centro Nord Sud Est Ovest Totali

11 diabetici in carico MMg Centro Nord Sud Est Ovest periodi(97/9-01/ )

12 Percentuale della popolazione diabetica presa in carico dai MMg sul totale delle persone esenti ticket ( diabete ) Centro Nord Sud Est Ovest Totali aziendali Anno % 43% 60% 45% Anno % 56% 66% 55%

13 Indicatori di verifica del P.A.Diabete Indicatore di struttura: il n. dei pazienti diabetici presi in carico rispetto al totale dei pazienti diabetici Indicatore di processo: il n. delle HbA1c eseguite in un anno per il paziente diabetico seguito Indicatore di esito: il valore medio della HbA1c eseguite in un anno

14 PROGETTO DIABETE - SCHEDA B rilevazione indicatori processo e fattori di rischio Codice M.M.G. Cognome Nome M. M. G. Distretto Data CODICI TERAPIA 1 Solo Dieta 2 Solo Metformina 3 Solo Sulfaniluree 4 Solfaniluree + Metformina 5 Solo Insulina ASSISTENZA INT EGRAT A DEL DIABETE MELLITO - INDICAT ORI CLINICO-TERAPEUT ICI DEGLI UTENT I IN C Tessera Sanitaria Cognome Esenzione Sesso ATTO TERAPIA IN Data esame Valore B.M.I. Fumatore Dislipidemia Ipertensione 6 Insulina + Ipoglicemizzanti orali Cardiopatia Ischemica Arteriopatia Complicanze n n S/N M/F anni Codice Ultima HbA1C valore S/N S/N S/N S/N S/N S/N perifer./centrale Nefropatia

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17 N MMg che hanno aderito al P.A. Diabete (censimento mediante schede A e B inviate compilate ) Scheda A Scheda B Scheda B Anno 2004 Anno 2005 Anno 2006 Centro Nord Sud Est Ovest Totali aziendali

18 Rapporto tra MMG aderenti al PA diabete e tot.le MMG convenzionati anni:

19 Ritorno informazioni al MMg sul rispetto del protocollo e criticità All interno dei Piani formativi annuali accreditati ed obbligatori per la Medicina generale sono stati analizzati i dati disponibili derivanti dal P.A.Diabete : il primo anno ( 2004 ) in forma di Convegno,successivamente in forma di audit per NCP

20 Istruzioni per la Distribuzione di Ausili per il Controllo Metabolico in Pazienti Diabetici Controllo Glicemia Capillare, Glicosuria, Chetonuria eseguito da MMG. Utenti assistiti ambulatorialmente da MMG (Gestione Integrata). Utenti assistiti domiciliarmente ( ADI ) da MMG (Gestione Integrata). Utenti assistiti da MMG (Case Protette) AutoControllo Glicemia Capillare (eseguito da assistito diabetico). Utenti assistiti da Ambulatorio Diabetologico, che provvede a :. Utenti assistiti da MMG (Gestione Integrata) Presidi per Terapia Insulinica. Utenti assistiti, sia ambulatorialmente che domiciliarmente, da MMG (Gestione Integrata). Utenti assistiti da Ambulatorio Diabetologico

21 Aiutateci a migliorare i servizi per voi! Per consentirci di migliorare l assistenza fornita, chiediamo ai Pazienti diabetici di compilare il Questionario sulla soddisfazione che trova a disposizione in questo studio medico. Grazie per la preziosa collaborazione L Azienda USL di Ferrara

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