La Gestione Integrata del Diabete tipo 2

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1 La Gestione Integrata del Diabete tipo 2 Anna Vittoria Ciardullo Referente Area distrettuale Azienda USL Modena Direttore Sanitario: Andrea Guerzoni

2 Documenti Regione Emilia Romagna (circolare n.14/2003)

3 Giunta Regionale Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Obiettivi aziendali 2005 per la Gestione Integrata del Diabete Mellito Per facilitare l attuazione delle linee guida e il passaggio alla gestione integrata del paziente vengono forniti 2 strumenti informativi di sintesi, uno per il paziente (allegato 5) e uno per il Medico di Medicina Generale e lo Specialista (allegato 6), in cui vengono sintetizzate e schematizzate le linee guida di cui alla circolare regionale 14/2003 e gli obiettivi per la cura del diabete mellito. 1) Strumento tascabile per il paziente disponibile sul sito Internet: azienti_dic04.pdf 1) Strumento tascabile per il medico disponibile sul sito Internet: zioni/diabete_mellito_operatori_dic04.pdf

4 N.B. i dati in rosso sono da compilare da parte del medico I dati in blu sono ricavabili in automatico dal Progetto Sole (in futuro) SCHEDA di Monitoraggio Individuale Elenco minimo dei dati necessari per monitorare la Gestione integrata Mobilità del paziente: - Pz. Ambulabile _ - Pz. Non ambulabile _ (ADI/ADP/NODO) - Distretto Sanitario _ _ _ - Nome e Cognome Paziente - Tessera sanitaria _ _ _ _ _ _ _ _ - Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - Data Nascita _ _ _ _ _ _ _ _ - Codice regionale Medico _ _ _ _ _ _ _ _ - Nome e Cognome Medico Dati da fornire nella prima tappa (primo anno) di implementazione del progetto - Data di compilazione presa in carico _ _ _ _ _ _ _ _ - Chiusura presa in carico (revoca/decesso) _ - Centro Compilatore (MMG/CAD) _ _ _ - Anno di esordio del diabete (1 a diagnosi) _ _ _ _ Presa in carico _ Follow Up annuale _ - Paz di Nuova diagnosi _ - Paz ex in carico altro MMG _ - Paz ex in carico CAD _ Caratteristiche del paziente: - Peso (kg) - Altezza (cm) - Altri fattori di rischio: Fumo (si/no) Colesterolo HDL Trigliceridi PAS PAD Indicatori di compenso glicemico: - HbA1c - Glicemia post-prandiale Indicatori di performance: - N. dosaggi HbA1c /anno - N. dosaggi Microalbuminuria / anno - N. Fondo Oculare /anno - N. ECG /anno - N. visite in ambulatorio /anno Complicanze microvascolari: Retinopatia diabetica Nefropatia Diabetica - assente _ - assente _ - non-proliferante _ - microalbuminuria _ - pre-proliferante _ - proteinuria >.5g/dl _ - proliferante _ - insufficienza renale _ Neuropatia Diabetica - Clinica (dolore, _ parestesie, etc.) - Strumentale _ Piede diabetico - assente _ - presente _ Complicanze cardio-vascolari - Angina _ - Infarto _ - Scompenso _ - Ictus/TIA _ - Claudicatio _ Terapia per il diabete - Solo dieta _ - Sulfaniluree _ - Biguanidi _ - Insulina _ - Altri ipo-orali _ Altre terapie farmacologiche (indicare solo le terapie croniche) - Statine _ - Antiaggreganti _ - Anticoagulanti _ - Antipertensivi _ N.B. i dati saranno inviati alla RER dalle AUSL in forma aggregata in un report annuale: - mediana, min, max, valore medio e dev std (per variabili continue) o percentuale (per variabili discrete)

5 Nuova Diagnosi ACCORDO AZIENDALE 2006 Tipo 1 Diabete Tipo 2 Intolleranza IGT/IFG CD Visita annuale Visite non programmate più frequenti (Passaggio in cura temp.) MMG MMG Esami di Follow-up in un anno: -HbA1c: 3-4 volte -Microalbuminuria: 1 volta -Fondo Oculare: 1 volta - ECG: 1 volta Controllo e counselling annuale

6 Paziente Diabetico Non Deambulante ACCORDO AZIENDALE 2006 Diabete Tipo 1 Tipo 2 CD MMG Assistenza Domiciliare Integrata Consulenza specialistica (anche teleconsulto) Esami di Follow-up in un anno: -HbA1c: 3-4 volte -Microalbuminuria: 1 volta -Fondo Oculare: 1 volta - ECG: 1 volta

7 Organizzazione dell Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) Segnalazione Segnalazione Segnalazione Gestione infermieristica Accoglienza /Accettazione Rappresenta l organizzazione dell accesso alle cure per farsi carico dei bisogni dell utente attraverso diverse attività quali l informazione, l orientamento, la valutazione del bisogno erogazione dell assistenza Segnalazione Segnalazione valutazione del bisogno-presa in carico Definizione dei livelli di assistenza

8 DEFINIZIONE DEL LIVELLO ADI Livello 1: ADI a bassa intensità (di solito temporanea) - Decubiti - Piccole ulcere vascolari - Interventi chirurgici maggiori accesso integrato MMG + Infermiere 1 volta al mese Livello 2: ADI a media intensità - Nutrizione enterale (PEG) - Ulcere vascolari maggiori o ricorrenti / piede diabetico - Polipatologia (diabete, m. cardiovascolare, aterosclerosi, ecc.) accesso integrato MMG + Infermiere 2 volte al mese Livello 3: ADI ad alta intensità sanitaria - Paziente oncologico (NODO) e non oncologico - Paziente Critico : malattia ad alta intensità assistenziale - Paziente Diabetico con complicanze ad alta intensità assistenziale accesso integrato MMG + Infermiere 1 volta a settimana

9 Modalità di passaggio al MMG: modulo di adesione da parte del pz condiviso tra SD e MMG presentato dal Medico che prende in carico (MMG o Diabetologo) materiale informativo per il pz condiviso tra MMG e SD: presentato da MMG o SD

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12 Percorsi attivati clinici, organizzativi e di comunicazione tra SD e MMG per complicanze: Microalbuminuria e altri esami cardiovascolari (Laboratorio), Fondo oculare (a tutti), ECG + visita cardiologia (a tutti), EMG + visita neurologica se indicato, Ecodoppler vascolare se indicato modalità di prenotazione percorsi: PUA (punto unico d accoglienza, e/o agende interne c/o CAD) controlli programmati: appuntamento fissato direttamente dal MMG o dal SD con agenda interna (il paziente non va al CUP) incontri periodici o di aggiornamento: annuale obbligatorio in ciascun distretto + formazione sul campo gestite dai distretti per i MMG e con integrazione di tutoraggio c/o SD su base volontaria reportistica periodica con i dati di monitoraggio (indicatori)

13 incontri periodici o di aggiornamento: annuale obbligatorio in ciascun distretto + formazione sul campo gestite dai distretti per i MMG e con integrazione di tutoraggio c/o SD su base volontaria reportistica periodica (annuale) con indicatori di processo e di esito

14 Tutti i MMG della provincia hanno aderito alla gestione integrata - MMG con pazienti presi in carico nel Progetto Diabete : Distretto Sanitario Carpi Mirandola Modena Sassuolo Pavullo Vignola Castelfranco MMG totali (N) su 542, pari al 90% dei MMG dell Azienda USL. La ripartizione per distretto è la seguente: MMG con prese in carico attivate (N) Percentuale sul totale MMG del distretto (%) 100% 94% 84% 100% 97% 66% 94% AUSL Modena %

15 Numero di nuovi pazienti presi in carico per anno e per distretto Totale Distretto N. pz N. pz % N. pz % N. pz % N. pz % N. pz % N. pz % N. pz % N. pz % N. pz Carpi % % 390 9% % 375 9% 348 8% % 351 8% 4231 Mirandola % % % 130 8% 123 8% % 129 8% % 1634 Modena % % 186 8% 162 7% % % % % 2225 Sassuolo % % % % % % % % 2446 Pavullo % % % 97 8% % 87 7% 65 5% 59 5% 1251 Vignola % % % % % % % 46 4% 1142 Castelf.co % % % 144 9% % % % % 1538 Ausl % % % % % % % % missing (per mancata indicazione anno di compilazione) 76 - Numero di pazienti assistiti dai MMG: pazienti (71% donne) in totale presi in carico dai MMG, di cui: - Deambulanti = (87%) -Non Deambulanti = (13%) - Insulino-trattati = (26%)

16 HbA1c media dei pazienti presi in carico per anno e per distretto Tabella. HbA1c alla presa in carico per anno e per distretto (media e dev std) Globale Distr Me dia DS Me dia DS Me dia DS Me dia DS Me dia DS Me dia DS Me dia DS Me dia DS Media DS 1 8,1 8,0 1,7 8,5 1,8 8,2 1,9 7,8 1,7 7,8 1,8 7,7 1,8 7,5 1,9 8,0 1,7 2 7,7 1,4 8,1 1,7 7,9 1,7 7,6 7,3 1,3 7,2 1,2 7,4 1,4 7,4 1,3 7,6 3 7,4 7,6 8,0 7,8 7,3 1,4 7,2 7,2 7,3 1,7 7,4 4 7,3 1,4 7,4 7,3 7,5 7,3 1,4 7,1 1,2 7,2 1,4 7,2 1,2 7,3 1,4 5 8,2 7,4 1,4 7,6 1,3 7,3 7,2 1,2 7,1 7,1 6,7 0,9 7,4 1,4 6 7,8 1,8 8,3 1,8 8,2 2,2 8,1 1,7 7,4 7,5 7,6 7,2 2,0 7,8 1,8 7 7,6 7,7 1,7 8,2 1,8 8,0 7,7 7,2 1,4 7,3 7,3 1,4 7,6 Ausl 7,9 7,7 7,8 1,7 7,9 1,7 7,5 7,3 7,4 7,3 7,6 Test per il trend z= , P< 0.001

17 Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:

18 Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:

19 Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:

20 Costi risparmiati per: -Farmaci diabete, -Farmaci complicanze, -Visite complicanze, -Presidi, -Invalidità, -Assistenza domiciliare Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:

21 Al netto del costo della Gestione Integrata Risparmio in 7 anni = 2,5 milioni (euro) Riduzione percentuale del costo pro-capite dei pazienti diabetici = -5% Al netto del costo della Gestione Integrata Risparmio in 7 anni = 12,5 milioni (euro) Riduzione percentuale del costo pro-capite dei pazienti diabetici = -54% Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:

22 Ricoveri Confronto fra Diabetici in Gestione Integrata e non: Prg Diab SI vs Prg Diab NO

23 Ricoveri totali (costi eccedenti) Total Hospitalizations Disease Management: Gestione integrata Y ES N O YES NO Y ES N O Y ES N O year 2000 year 2001 year 2002 year 2003 Inappropr iate Hospitalizations: Diabetes, Hypertension, Heart Failure Ricoveri evitabili: diabete, ipertensione, scompenso Disease Management: Gestione integrata Y ES N O Y ES N O YES N O YES N O year 2000 year 2001 year 2002 year 2003

24 DRG Diabetici MO: IMA, CABG, PTCA Rapporto standardizzato osservato/atteso IMA CABG PTCA Provincia Tutti Pazienti Prg Diab SI Prg Diab NO

25 Gestione Integrata cosa ne pensano i i pazienti diabetici?

26 ATTRAVERSO LA RETINA DEI DIABETICI: Indagine di qualità percepita L indagine ha coinvolto 7273 persone, di cui 3476 diabetici assistiti dai Medici di Medicina Generale e 3797 seguiti dai CAD dell Azienda USL di Modena. I questionari compilati sono stati 3572, corrispondenti al 52,1% dei cittadini afferenti ai CAD e al 45,8% di quelli che si recano agli ambulatori dei MMG.

27 Giudizi positivi professionalità aspetti relazionali continuità organizzazione informazione ubicazione supporto psicologico tempo di attesa tempo consegna referti % cad mmg

28 Giudizi positivi professionalità aspetti relazionali continuità organizzazione informazione ubicazione supporto psicologico tempo di attesa tempo consegna referti Punti di forza del MMG vs CD: -Maggiore Informazione -Migliore Ubicazione -Maggior supporto psicologico -Minore tempo di attesa (prelievi e visita su appuntamento in giorni dedicati) % cad mmg

29 Grazie per l attenzione Per saperne di più: Diabete/Root.aspx

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