Continuità Ospedale-territorio in Pronto Soccorso: una esperienza nella Azienda USL 3 Pistoia. Dott.ssa Turco Lucia Direttore Sanitario Azienda USL 3

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2 Continuità Ospedale-territorio in Pronto Soccorso: una esperienza nella Azienda USL 3 Pistoia Dott.ssa Turco Lucia Direttore Sanitario Azienda USL 3

3 Continuità Ospedale -Territorio in Pronto Soccorso Obiettivo Presa in carico del paziente da parte del servizio territoriale in pronto soccorso

4 Continuità Ospedale -Territorio in Pronto Soccorso Accessi non appropriati Accessi ripetuti

5 C16.10 % di accessi ripetuti in Pronto Soccorso entro 72 ore Azienda Valore Valutazione Num Den Data Toscana 5,35% 2, Ausl 1 Massa 4,05% 4, Ausl 2 Lucca 4,68% 3, Ausl 3 Pistoia 6,68% 0, Ausl 4 Prato 4,81% 3, Ausl 5 Pisa 4,55% 3, Ausl 6 Livorno 5,07% 2, Ausl 7 Siena 6,16% 1, Ausl 8 Arezzo 5,17% 2, Ausl 9 Grosseto 7,36% Ausl 10 Firenze 5,49% 2, Ausl 11 Empoli 4,47% 3, Ausl 12 Viareggio 4,86% 3, Aou Pisana 4,84% 3, Aou Senese 3,76% 4, Aou Careggi 6,24% 1, Aou Meyer 5,37% 2,

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7 Obiettivo Progetto Presa in carico del paziente da parte del servizio territoriale in pronto soccorso Individuare e intervenire sui soggetti con età 70 che hanno avuto un accesso nei 6 mesi precedenti con problematiche socio-sanitarie che si recano in PS per prestazioni sanitarie inappropriate o per inadeguatezza della rete sociale

8 PROTOCOLLO OPERATIVO Presa in carico del paziente in pronto soccorso Presenza in Pronto Soccorso di 1 infermiere territoriale con esperienza nel settore delle cure primarie e in ambito socio-sanitario Presenza in PS degli specifici applicativi (Dedalus, AS-400, Caribel) dei servizi territoriali Segnalazione da parte degli operatori del pronto soccorso del paziente con accesso ripetuto

9 Accettazione nel Pronto Soccorso Ospedale S Iacopo,Pistoia Implementazione informatizzata in automatico del caso di accesso ripetuto: FLAG automatico su software del Pronto Soccorso In caso di ricovero, nella pratica di Pronto Soccorso che accompagna il paziente viene in automatico riportata la lettera R

10 PROTOCOLLO OPERATIVO Presa in carico del paziente in pronto soccorso Valutazione e accertamento mirato da parte dell infermiere del territorio e attivazione di servizi territoriali : Assistenza infermieristica domiciliare Assistenza Sociale UVM MMG - per informarlo dell avvenuto accesso, valutazione congiunta dei motivi e, eventuale proposta di un percorso assistenziale

11 PROTOCOLLO OPERATIVO Presa in carico del paziente in pronto soccorso Nel caso si verifichi un nuovo accesso al PS o un elevato rischio di riaccesso il servizio Infermieristico territoriale telefona al MMG per avere informazioni integrative sulla situazione socio-sanitaria, e, se occorre, prevede un accesso infermieristico domiciliare, se possibile con il MMG. Nel caso si registri un numero superiore di ri-accessi 2, derivanti da un unica causa,si prevede una presa in carico da parte del MMG e dell infermiere domiciliare.sulla base alla tipologia di bisogno rilevato, se necessario, dopo un primo accesso attiveranno un monitoraggio specifico. Nel caso il paziente venga ospedalizzato verrà segnalato al Setting di degenza e al Servizio dimissioni difficili per prevedere un intervento territoriale successivo.

12 Valutazione Rischio di Ri- accesso in Pronto Soccorso tramite Rowland s test SI NO Uso di ausili per la deambulazione 1 0 Dipendenza nel vestirsi 1 0 Dipendenza nel prendere la pensione 1 0 Dipendenza nel fare la spesa 0 1 Frequenza di un Centro Diurno 1 0 Utilizzo di pasti a domicilio 1 0 Necessità di aiuto domestico 1 0 TOTALE Il Rowland s Test identifica come ad alto rischio gli anziani che presentano 4 o più delle caratteristiche considerate. Questo strumento di valutazione è utile per prevedere la probabilità di una nuova visita in PS o una ospedalizzazione.

13 valutazione rischio malnutrizione, disidratazione,disturbi dell equilibrio, difficoltà di natura socio-psicologica Questionario di Rowland. SI Paziente OVER70? NO Flow Chart Individuazione pazienti Termine intervento Sono presenti CRITICITA socio sanitarie? NO Termine intervento NO Paziente positivo per rischio ri-accesso? SI Accesso domiciliare di valutazione e monitoraggio da parte dell infermiera DS SI Contatto con MMG e/o AS per trovare una strategia d intervento comune NO E ritenuto utile dai professionisti per una miglior gestione del caso, effettuazione di visita domiciliare post dimissione da parte dell infermiera DS del PS, anche congiuntamente al MMG? SI ADL/BADL Pfeiffer Comportamento e umore Scheda infermieristica Conley(rischio cadute) ATTIVAZIONE PERCORSI AD HOC

14 Risultati «fase pilota» Settembre-dicembre 2014 Pazienti presi in carico direttamente in PS pazienti con accesso ripetuto 262 pazienti con problematiche socio-sanitarie 216 Totale 478 Tipo di bisogno dei soggetti presi in carico con ri-accesso Bisogno sanitario 218 Bisogno socio-sanitario 44 Totale 262

15 PERCORSI ASSISTENZIALI ATTIVATI: Follow up telefonico 24 Visite domiciliare infermiere esperto 18 Presa in carico Psichiatria/ SERT 20 Servizi Sociali 53 Equipe Cure Palliative 11 Ambulatorio ferite difficili 3 Assistenza infermieristica domiciliare 20 Attivazione ufficio ausili 9 Supporto relazionale caregiver / paziente

16 Prime considerazioni sui risultati della fase pilota Dall osservazione della casistica si rileva che il PS è un punto privilegiato di presa in carico dei soggetti che si recano ripetutamente presso i sevizi ospedalieri senza poi trovare la soluzione ai problemi socio-sanitari esistenti I ri-accessi che si recavano in questo setting per un problema sanitario o socio sanitario risolvibile a domicilio sono stati presi in carico dai servizi territoriali (immediatamente o dopo una breve osservazione). L intervento in alcuni casi ha evitato un ricovero inappropriato. Si è osservato una grande quantità di accessi ripetuti di soggetti più giovani (possibile sviluppo del progetto?)

17 Prime considerazioni sui risultati della fase pilota Necessità di approfondire il fenomeno ri-accessi in Pronto Soccorso: analisi dati, numerosità, diverse finestre temporali, analisi delle diagnosi/bisogno assistenziale Valutazioni su modalità di definizione e strutturazione del progetto Riflessioni su introduzione sistematica al triage della valutazione del rischio di ri-accesso (attraverso il Rowland s test) Riflessioni sulla metodologia e criteri di valutazione del fabbisogno assistenziale per la presa in carico territoriale

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