AZIENDA USL VDA LA DIMISSIONE PROTETTA IN VDA: UN MODELLO DI INTEGRAZIONE TERRITORIO-OSPEDALE DIREZIONE STRATEGICA AREA TERRITORIALE DISTRETTUALE

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1 AZIENDA USL VDA DIREZIONE STRATEGICA AREA TERRITORIALE DISTRETTUALE AREA DEGENZA AREA PREVENZIONE AREA TECNICO AMMINISTRATIVA S.C. DISTRETTO 1 S.C. DISTRETTO 2 S.C. DISTRETTO 3 S.C. DISTRETTO 4 S.C. OSPEDALIERE

2 DIMISSIONE ORDINARIA PER GRAN PARTE DEI PAZIENTI RICOVERATI IN UN REPARTO OSPEDALIERO LA DIMISSIONE RAPPRESENTA IL RITORNO TRA LE MURA DOMESTICHE SENZA ULTERIORI NECESSITÀ DI ASSISTENZA, ED È QUINDI RICONDUCIBILE AD UNA SEMPLICE USCITA DALL OSPEDALE.

3 DIMISSIONE ORDINARIA RIENTRANO IN QUESTA DEFINIZIONE ANCHE QUELLE SITUAZIONI IN CUI LA PERSONA NECESSITA A DOMICILIO DI UN INTERVENTO ASSISTENZIALE FACILMENTE ATTIVABILE ATTRAVERSO SEMPLICI CONTATTI TELEFONICI TRA COORDINATORI OSPEDALIERI E I CORRISPONDENTI COORDINATORI DISTRETTUALI (ad esempio continuazione di una terapia insulinica, controllo di una medicazione, inizio di terapia riabilitativa, ecc.)

4 DIMISSIONE PROTETTA UN PAZIENTE CHE PRESENTA A DOMICILIO LA NECESSITÀ DI ASSISTENZA MEDICA, INFERMIERISTICA, RIABILITATIVA E/O SOCIALE DI TIPO INTEGRATO, È PORTATORE DI UN BISOGNO COMPLESSO CHE PREVEDE RISPOSTE COMPLESSE. LA DIMISSIONE DAL REPARTO DI DEGENZA NON SI CONFIGURA PIÙ COME UNA SEMPLICE USCITA DALL OSPEDALE, MA RAPPRESENTA CONTESTUALMENTE L INGRESSO IN UNO DEI SETTING ASSISTENZIALI PREVISTI DALLA RETE DEI SERVIZI DISTRETTUALI.

5 SETTING ASSISTENZIALE TERRITORIALE Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA) Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) o programmata (ADP) Assistenza infermieristica/ riabilitativa semplice Strutture residenziali o semi residenziali per anziani o disabili (microcomunità, case di riposo, centri diurni...) Strutture residenziali specialistiche fuori Regione

6 DIMISSIONE PROTETTA BISOGNO COMPLESSO QUADRO CLINICO SITUAZIONE FAMILIARE E SOCIALE MULTIDISCIPLINARIETÀ PARAMETRI ORGANIZZATIVI TERRITORIALI

7 FINALITA DEL PROGETTO GARANZIA DI PRESA IN CARICO TERRITORIALE PRECOCE (riduzione dei tempi di presa in carico) GARANZIA DI CONTINUITA ASSISTENZIALE (riduzione del rischio di incidere negativamente sullo stato di salute del soggetto)

8 RISULTATI ATTESI DATI DI RIFERIMENTO: NUMERO DEI RICOVERI RIPETUTI (presumibilmente legati a riacutizzarsi di situazioni non prese in carico precocemente) REPARTI DI GERIATRIA, ORTOPEDIA E MEDICINA (valutazione multidisciplinare) T0: ANNO 2005 (anno precedente l entrata in vigore del modello) OBIETTIVO: RIDUZIONE N. RICOVERI RIPETUTI (30 GG)

9 UNITA DI VALUTAZIONE OSPEDALIERA (UVO) OSPEDALE TERRITORIO DIRETTORE S.C. o delegato COORD. INFERMIERISTICO ASSISTENTE SOCIALE RIABILITATORE ALTRE FIGURE AD HOC DIRETTORE DIST. o delegato COORD. INFERMIERISTICO ASSISTENTE SOCIALE COORD. RIABILITATORE ALTRE FIGURE AD HOC

10 UNITA DI VALUTAZIONE OSPEDALIERA (UVO) VALUTAZIONE PIANO DI DIMISSIONE PROTETTA PROGRAMMA ASSISTENZIALE DI MASSIMA

11 SCHEDA DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO SOCIO-SANITARIO VALUTAZIONE COGNITIVO-FUNZIONALE (Barthel SPMSQ) VALUTAZIONE SOCIALE (risorsa famiglia - care giver - solitudine) VALUTAZIONE SANITARIA (bisogni medici infermieristici - riabilitativi)

12 data di dimissione PIANO DI DIMISSIONE PROTETTA certificazione degli eventuali presidi necessari a domicilio (placche e sacchetti per uro-colostomizzati, cateteri vescicali, ossigenoterapia, ecc.) gli ausili ed i supporti necessari l eventuale distribuzione diretta dei farmaci i bisogni formativi della famiglia ed eventualmente quelli degli operatori sanitari territoriali.

13 PROGRAMMA ASSISTENZIALE DI MASSIMA trasmesso al Medico curante e alla famiglia (in caso di inserimento in ADI) trasmesso al responsabile clinico della RSA (in caso di inserimento in RSA) trasmesso alla UVG (in caso di inserimento in struttura)

14 SISTEMA DI GOVERNANCE Fase ospedaliera : Direttore di S.C. UVO : Coordinamento dell Ass. Sociale ospedaliera Fase territoriale : Direttore di Distretto

15 SISTEMA DI MONITORAGGIO INDICATORI DI PROCESSO N. UVO ESEGUITE / N. UVO RICHIESTE TEMPO MEDIO INTERCORSO TRA UVO E DIMISSIONE EFFETTIVA INDICATORE DI OUT COME (proxy) N. DI PZ DIMESSI DA S.C. ORTOPEDIA GERIATRIA MEDICINA CHE NON RICORRONO AD OSPEDALIZZAZIONE NEI 30 GIORNI SUCCESSIVI ALLA DIMISSIONE

16 RISULTATI RAGGIUNTI - INDICATORE DI OUT COME - T 0 % RICOVERI RIPETUTI ENTRO 30 GIORNI ANNO 2005 T 1 % RICOVERI RIPETUTI ENTRO 30 GIORNI ANNO 2008 GERIATRIA 11,4 GERIATRIA 9,8 MEDICINA 11,5 MEDICINA 9,3 ORTOPEDIA 5,0 ORTOPEDIA 4,5

17 RISULTATI RAGGIUNTI - INDICATORE DI PROCESSO - ANNO 2009 N. UVO RICHIESTE / ESPLETATE = 100% Tempo medio tra UVO e dimissione = 10,8 giorni n. UVO - OSPEDALE 333 n. UVO - GERIATRIA 109 (32%) - 11 R (10%) (AC. E LD) n. UVO - MEDICINA 59 (17,7%) - 9 R (15,2%) n. UVO - ORTOPEDIA 59(17,7%) 3R (5%)

18 RIFLESSIONI TEMPO MEDIO TRA UVO E DIMISSIONE (10,8) ATTIVAZIONE UVO 5 GG PRIMA DELLA DIMISSIONE ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI TERRITORIALI CRITICITA : UVG (passaggio obbligato per inserimento in struttura) DECISIONI ISTITUZIONE DI UVMD Unità di valutazione multidimensionale distrettuale

19 RIFLESSIONI BASSA % DI RIENTRI/30GG IN ORT E GER (LD) (SETTINGS TERRITORIALI RIABILITATIVI VALIDI) DECISIONI INDIVIDUAZIONE INDICATORE DI OUT COME reale N. rientri /PZ VALUTATI UVMD anno 2009 (nuovo t0) N. rientri /PZ VALUTATI UVMD anno 2010 (nuovo t1)

20 RIFLESSIONI Rientro a 30 gg = Indice di qualità assistenza sanitaria - valuta il processo ospedaliero - valuta corretta presa in carico UVO - valuta adeguatezza assistenza territoriale - evidenzia carenza di settings assistenziali territoriali DECISIONI INDIVIDUAZIONE DI SOTTOGRUPPI DI PZ (T2) Analisi clinica dei rientri/30 gg.

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