L ASSISTENZA DOMICILIARE : PUBBLICO E PRIVATO PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLA VITA

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1 L ASSISTENZA DOMICILIARE : PUBBLICO E PRIVATO PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLA VITA IL SERVIZIO ADI NEL TERRITORIO DELL ISOLA BERGAMASCA Coord. Sanitario Dott.ssa Porrati Luisa Infermiera CeAD Facheris Teresa ASL Distretto Isola Bergamasca

2 La DGR 10759/09 Determinazione in ordine alla realizzazione del «Centro per l Assistenza domiciliare» nelle Aziende Sanitarie Locali Identifica il CeAD come: l organismo di filtro e di orientamento dell utenza caratterizzato da snellezza organizzativa, elevata accessibilità e capacità di risposta rapida CHE svolge un ruolo di regolatore degli accessi e di erogatore delle risorse disponibili (denaro e /o servizi) in relazione all'intensità e all'urgenza dei bisogni

3 Composizione del CeAD (del.83 /2010) Rete socio sanitaria Coordinatore socio-sanitario Rete sociale Responsabile Ufficio di Piano Coordinatore infermieristico Infermiere Fisioterapista Medico di distretto Assistente sociale comune/ ambito All occorrenza, vengono coinvolti anche operatori territoriali quali: aziende ospedaliere, map e pdf, enti accreditati di servizi sociosanitari e socioassistenziali, terzo settore, associazioni di volontariato

4 Funzioni del Cead orientamento dell utente e della sua famiglia nella scelta del servizio più appropriato a rispondere al bisogno evidenziato ed accompagnamento nei percorsi di accesso alla rete dei vari servizi disponibili supporto alla persona ed alla sua famiglia e/o al caregiver nella definizione del piano di assistenza integrato più adeguato a rispondere ai bisogni evidenziati sostegno e punto di riferimento per la persona in stato di bisogno e per la sua famiglia nel realizzarsi del percorso assistenziale, assumendo un ruolo di raccordo e di mediazione tra la stessa e i diversi enti e/o chiamati ad intervenire

5 Funzioni del Cead regola e coordina l erogazione dei servizi domiciliari garantisce l'integrazione di risorse e di interventi sociosanitari e sociali in ambito domiciliare garantisce il raccordo con il segretariato sociale degli ambiti comunali svolge un funzione di osservatorio/monitoraggio sulla domanda di cura e di assistenza domiciliare

6 Destinatari del CeAD (del.83 /2010) Prevalentemente persone anziane e disabili in condizioni di non autosufficienza e le loro famiglie Particolare attenzione viene dedicata ai soggetti che presentano situazioni complesse dal punto di vista clinico assistenziale e/o si trovano in condizione di fragilità sociale con scarso o inadeguato supporto a livello familiare che necessitano di prestazioni sanitarie, socio sanitarie ed assistenziale da erogare in modo integrato.

7 Progetto post acuti (dgr 3239/2012) Si rivolge a persone in condizioni di stabilità clinica che hanno concluso il loro percorso clinico acuto e sub acuto, ma che necessitano di migliorare il più possibile lo stato di salute e che hanno bisogno di un periodo ulteriore di assistenza residenziale, a bassa intensità sanitaria e ad alta intensità assistenziale, per preparare il reinserimento nel loro contesto sociale di vita o per un accompagnamento verso altre soluzioni offerte dalla rete dei servizi socio sanitari

8 DGR 740/2013 (Fondo per le Non Autosufficienze anno 2013 B1 Misura per le persone con disabilità gravissime Interventi di carattere assistenziale, tutelare e/o educativo, atti a garantire la permanenza al domicilio e nel proprio contesto di vita delle persone in condizione di dipendenza vitale e che necessitano di assistenza continua nelle 24 ore. Prevede la valutazione multidimensionale e multiprofessionale da parte di una équipe di operatori dell ASL e dell Ambito a cui consegue la stesura di una Progetto individuale condiviso con la famiglia. Viene attuata attraverso l erogazione alla persona di un titolo economico per il soddisfacimento degli interventi previsti

9 La misura B1 si rivolge a : persone di qualsiasi età affette da malattie del motoneurone persone di qualsiasi età in Stato Vegetativo che non includono le patologie congenite, involutive e degenerative persone con età inferiore ai 65 anni con altre patologie che comportano la dipendenza vitale e la necessità di assistenza continua nell arco delle 24 ore che di norma non accedono ai servizi sociali e sociosanitari, ad eccezione di assistenza domiciliare (SAD, ADI) e, in caso di minori, della frequenza scolastica. Queste persone devono presentare, associate, tutte queste condizioni: 1. perdita di autonomia motoria indipendentemente dalla patologia di base o assenza di autonomia nello svolgimento delle attività della vita quotidiana 2. dipendenza totale, dall accudente e/o da tecnologie assistite, nella funzione della respirazione o della nutrizione 3. permanenza al domicilio con assistenza vigile effettuata da familiari e/o assistente personale nell arco delle 24 ore, in quanto se la persona fosse lasciata sola sarebbe esposta a pericoli sostanziali.

10 DGR 740/2013 (Fondo per le Non Autosufficienze anno 2013 B2 Misura per le persone con disabilità grave e per anziani non autosufficienti Interventi di carattere sociale di sostegno e supporto alla persona e sua famiglia per garantire una piena possibilità di permanenza della persona non autosufficiente al proprio domicilio e nel contesto di vita. Le attività sono di aiuto domestico finalizzato all igiene e al comfort dell ambiente domestico, di socializzazione, di interventi complementari al SAD, di sostegno per periodi di sollievo dei famigliari che accudiscono le persone non autosufficienti.

11 DGR 856/2013 Interventi a sostegno della famiglia e dei suoi componenti fragili MISURA di RESIDENZIALITA LEGGERA Interventi e prestazioni sociosanitarie rivolte a persone che presentano condizioni di fragilità che necessitano di una soluzione abitativa con caratteristiche di protezione sociosanitaria. Gli utenti sono persone fragili anziani o disabili MISURA di RSA/RSD APERTA Presa in carico integrata della persona affetta da demenza/alzheimer da parte delle RSA e RSD in una logica multiservizi. Gli utenti sono persone di norma anziane, al proprio domicilio, affette da Malattia di Alzheimer o da altra forma di demenza certificata

12 Il CeAD garantisce la continuità assistenziale La Continuità assistenziale è una modalità di presa in carico dell utente che prevede la continuità, sia di comunicazione tra operatori che di attività, nella rete dei servizi sanitari (ospedalieri e territoriali), con cui l utente può interfacciarsi durante il suo percorso di cura. LA DIMISSIONE PROTETTA

13 La dimissione protetta cos è? E una procedura inserita in un protocollo d intesa tra ASL e Aziende Ospedaliere pubbliche e private che prevede la segnalazione al Distretto di residenza dei bisogni sanitari e assistenziali della persona ricoverata in vista del rientro a domicilio affinché sia garantita la continuità del percorso di cura.

14 La dimissione protetta come? Si concretizza in una segnalazione (via fax o via web) inviata dall Unità di degenza ospedaliera al Distretto di residenza almeno 72 ore lavorative prima della data prevista per la dimissione. La segnalazione consente agli operatori distrettuali di contattare il medico di Assistenza primaria (MAP) per l attivazione dell Assistenza Domiciliare Integrata e procedere alla consegna al domicilio degli ausili/presidi urgenti prima del rientro a domicilio.

15 L Assistenza Domiciliare Integrata L ADI è un servizio completamente gratuito, rivolto a persone con patologie croniche in fase avanzata e con elevato grado di dipendenza e prevede sia l erogazione di prestazioni estemporanee ( prelievi, sostituzione catetere vescicale, ) che l erogazione di prestazioni di maggiore complessità ad intensità variabile che comportano la stesura del PAI (Piano Assistenziale Individuale). L attivazione dell ADI è di competenza del medico di assistenza primaria (MAP) ed egli ne è il riferimento clinico.

16 L Assistenza Domiciliare Integrata Viene garantita attraverso gli operatori dell ente accreditato scelto dal cittadino sulla base di un Piano Assistenziale Integrato condiviso con il Map e la famiglia che viene adeguato al mutare del quadro clinico e dei bisogni assistenziali. In alcuni casi, è prevista la valutazione domiciliare da parte di un operatore (infermiere o fisioterapista) dell ASL per la rilevazione dei bisogni e l eventuale integrazione con servizi sociali territoriali. Se necessario, viene concordata la valutazione domiciliare congiunta dell operatore distrettuale e dell assistente sociale comunale.

17 Le cure palliative La cura attiva, totale di pazienti la cui malattia non risponde più ai trattamenti curativi. É fondamentale il controllo del dolore, di altri sintomi, dei problemi psicologici, sociali e spirituali. Scopo delle cure palliative è il raggiungimento della miglior qualità di vita per i pazienti e le loro famiglie. (WHO - OMS,, 1990)

18 Le cure palliative si caratterizzano per: La globalità dell intervento terapeutico La valorizzazione dell assistito, della famiglia e del contesto sociale La molteplicità delle figure professionali e non professionali coinvolte nel piano di cura (équipe) Il pieno rispetto dell autonomia e dei valori dell assistito L integrazione nella rete dei servizi socio sanitari La continuità di cura sino al termine della vita

19 L assistenza domiciliare: le cure palliative Le cure palliative possono essere erogate anche a domicilio. L ADI cure palliative prevede la presenza al domicilio di una specifica équipe che comprende oltre al map e all infermiere anche il medico palliativista ed è integrata, se necessario, dallo psicologo, dal fisioterapista e dall asa/oss. Nelle cure palliative, il PAI si adeguerà ai bisogni spesso rapidamente mutevoli dell assistito nella fase di terminale della malattia prevedendo, se necessario, accessi frequenti (anche più volte al giorno) e la reperibilità infermieristica 24 ore/24 ore. Fondamentale nelle cure palliative è però l attivazione precoce che consente la presa in carico globale dell assistito e della sua famiglia. L ADI cure palliative può essere erogata anche nel caso di diagnosi non oncologica.

20 Ricordiamo che L integrazione dell approccio sanitario, socio sanitario e socio assistenziale è la premessa per assicurare al cittadino fragile e alla sua famiglia l attuazione di percorsi di cura e assistenza adeguati all evolversi della situazione clinica e sociale della persona considerata all interno del proprio contesto familiare e comunitario. Grazie dell attenzione

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