IL PROGETTO PERSONALIZZATO: dalla proposizione alla verifica

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1 IL PROGETTO PERSONALIZZATO: dalla proposizione alla verifica Cagliari, 10 dicembre 2008 Paola Mele

2 Il PUNTO UNICO D ACCESSO D per la presa in carico Segnalazione Ospedale Front Front Office Office 1 Livello 1 Livello Contatto Primo Primo contatto contatto Segnalazione Territorio urgenza Prima decodifica domanda Identificazione bisogno Altre destinazioni Servizi sociali Bisogno sociale semplice Operatore Sociale Front Front Office Office 2 2 Livello Livello Operatore Sanitario Servizi sanitari Bisogno sanitario semplice Approfondimento domanda Qualificazione bisogno Medico Distretto Presa in carico Assist.Sociale U.V.T. 3 livello bisogno sociosanitario complesso Medico M.G. R.S.A. R.S.A. Cure Domiciliari Cure Domiciliari Riabilitazione Riabilitazione Hospice Hospice Centro Diurno Centro Diurno Comunità Protetta Comunità Protetta....

3 LE U.V.T.- I SOGGETTI U.V.T. ( nucleo base) (Medico di Distretto Ass. Sociale- MMG ) per la presa in carico DECISIONE UVT UVT DISABILI DISABILI (Fisiatra MMG - Assist. Soc. (Fisiatra MMG - Assist. Soc. UVT UVT ANZIANI ANZIANI (Geriatra MMG. - Assist. Soc. (Geriatra MMG. - Assist. Soc. UVT UVT MINORI MINORI (Neuropsichiatra Inf. Fisiatra (Neuropsichiatra Inf. Fisiatra MMG del paz. - Assist. Soc. MMG del paz. - Assist. Soc. UVT UVT PSICHIATRIA PSICHIATRIA (Psichiatra MMG. - Assist. Soc. (Psichiatra MMG. - Assist. Soc. Individuazione della tipologia di percorso - Definizione del P.A.I. breve DECISIONE Percorso sanitario Riabilitazione globale Riabilitaz. Ex art. 43/44/48 ADP Long term care. Progettazione Interna feedback Percorso sociosanitario rilevanza sanitaria R.S.A. C.D.I. CURA DOMICILIARE INTEGRATA Progettazione Interna feedback Percorso sociosanitario a rilevanza sociale C.E.O.D (Centri Educativi Occup.li Diurni) CENTRI DI FORMAZIONE (Professionale e collocamento agevolato al al lavoro) RESIDENZE PROTETTE CASA FAMIGLIA NUCLEI APPARTAMENTO.. Progettazione Interna feedback

4 BISOGNO COMPLESSO persone fragili persone di età avanzata o molto avanzata cronicamente affetti da patologie multiple con stato di salute instabile frequentemente con disabilità in cui gli effetti dell invecchiamento e delle malattie sono spesso complicati da problematiche di tipo socio-economico e psico-comportamentali comportamentali

5 Ne deriva la necessità di valutare queste persone in tutte le loro dimensioni approccio globale alla persona PRESA IN CARICO

6 Valutazione Multidimensionale E una valutazione interdisciplinare nella quale: sono identificati, descritti e spiegati i molteplici problemi della persona vengono definite le capacità funzionali vengono stabilite le necessità assistenziali viene sviluppato un piano di trattamento e di cure che si traduce nel progetto assistenziale individuale (PAI) nel quale i differenti interventi sono commisurati ai bisogni ed ai problemi

7 Strumenti La valutazione multidimensionale utilizza come strumenti delle scale di valutazione quantificare la funzione indagata standardizzare i risultati renderli confrontabili monitorabili nel tempo

8 Scale di valutazione Strumenti idonei, validati, omogenei e confrontabili fluiscono in un archivio informatico (SISTEMA ATLANTE) ) e sono consultabili da tutti i nodi della rete

9 VMD per la presa in carico LE CONDIVISIONI AREA AREA SANITARIA SANITARIA COMORBILITA (CIRS) INSTABILITA CLINICA (Bernardini ) V.M.D. AREA AREA FUNZIONALE FUNZIONALE AREA AREA COGNITIVA COGNITIVA BARTHEL M.M.S.E. S.P.M.S.Q. AREA AREA SOCIALE SOCIALE SUPPORTO RETE SOCIALE SITUAZIONE ECONOMICA SITUAZIONE ABITATIVA SI

10 Area SANITARIA CIRS Indice cumulativo di comorbilità (Palmalee P.A., Thuras P.D., Katz I.R., Lawton M.P.,: Validation of the Cumulative Illiness Rating Scale in a geriatric residential population, J. Am Geriatr. Soc. 1995, 43: ) VALUTAZIONE SALUTE SOMATICA

11 Area SANITARIA CIRS Lo strumento permette un collegamento con i codici IDC-9CM (versione 10)

12 Area SANITARIA Scala di instabilità clinica (Bernardini et al ) VALUTAZIONE INTENSITA INTERVENTI SANITARI

13 Area COGNITIVA MMSE Mini Mental State Evaluation (Folstein 1975 ) VALUTAZIONE FUNZIONI COGNITIVE

14 Area COGNITIVA MMSE Mini Mental State Evaluation (Folstein 1975 )

15 Area COGNITIVA MMSE Mini Mental State Evaluation (Folstein 1975 )

16 Area FUNZIONALE Indice di Barthel (Mahoney FI, Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State Medical Journal 1965,14:56-61) VALUTAZIONE DELLA DISABILITA FUNZIONALE

17 Area FUNZIONALE Indice di Barthel (Mahoney FI, Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State Medical Journal 1965,14:56-61)

18 Area SOCIALE Supporto rete sociale

19 Area SOCIALE Situazione economica

20 Area SOCIALE Situazione abitativa VALUTAZIONE DELL AMBIENTE

21 Area SOCIALE Situazione abitativa

22 PROFILI SINTESI PROFILO AUTONOMIA Livello assistenza sanitaria A medio Bernardini 2 B moderato Bernardini 1 C basso Bernardini 0 Livello assistenza sociale a alto Barthel da 0 a 5 b medio-alto Barthel da 6 a 10 c medio Barthel da 11 a 15 1 Aa 2 Ab 3 Ac Profilo Assistenziale 4 Ba 5 Bb 6 Bc 7 Ca 8 Cb 9 Cc Paziente a totale carico SSN 10 Alto Bernardini 3 Art. 14 Del RAS n. 25 del 13/06/2006

23 UVT PAI breve

24 RSA PAI dettagliato

25 RSA PAI dettagliato

26 RSA PAI dettagliato

27 C.I.R.S. La Verifica Scala di instabilità clinica Indice di Severità (14) Indice di Comorbilità (14) Totale 01/03/ /06/ /03/ /06/ /03/ /06/2008 2,14 1, Indice di Barthel (Originale) Totale S.P.M.S.Q. Totale 01/03/ /06/ /03/ /06/

28 Presa in carico integrata Servizi Sociali Professionali Ospedale Punto Unico d Accesso Medici di Medicina Generale / Pediatri di Libera Scelta

29 LA RETE SOCIOSANITARIA per la presa in carico U.O. U.O. Ospedaliere Ospedaliere Ufficio Controllo di Gestione Sistemi informativi ASL RSA/CDI RSA/CDI Gestore Gestore Centrale Centrale Comuni Comuni MMG/PLS MMG/PLS U.O. U.O. Cure Cure Domiciliari Domiciliari Server ASL U.V.T. P.U.A. Servizio Servizio Sociale Sociale Professionale Professionale Case Case Protette/ Protette/ Comunità Comunità Alloggio Alloggio Centri Centri Riabilitaz. Riabilitaz. Scalarità del sistema

30 Coloro che sognano di giorno sanno molte cose che sfuggono a coloro che sognano di notte Edgar Allan Poe Grazie Paola Mele