01/02/2008 DANILO MASSAI / ALESSANDRO MANCINI

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3 LA SALUTE PER TUTTI EFFICACIA Qualità dell assistenza (uso ottimale delle risorse) SERVIZI SANITARI (sistema sanitario, strutture, operatori) EQUITA Razionamento (uso appropriato delle risorse) RISORSE DISPONIBILI (vincolo di bilancio) EFFICIENZA Razionalizzazione (uso economico delle risorse)

4 INTERVENTI INTERSETTORIALI Piani della Salute (Emilia-Romagna) VALUTAZIONE DEI BISOGNI PIANIFICAZIONE Piani Integrati di Salute (Toscana) INTERVENTI SANITARI E SOCIO-SANITARI Analisi del Fabbisogno COMMITTENZA DI CURE SECONDARIE PRODUZIONE DI CURE PRIMARIE

5 TOSCANA SERVIZI SANITARI TERRITORIALI SERVIZI SOCIALI ASL SOCIETA DELLA SALUTE COMUNI PIS Produzione di servizi territoriali Committenza di servizi ospedalieri

6 Azienda ASL 11

7 Azienda ASL 11 I dati del territorio ASL 11 Cittadini Comuni 15

8 Azienda ASL 11 I dati del territorio ASL 11 2 Società della Salute Empoli Comuni 11 Cittadini Valdarno Comuni 4 Cittadini

9 Azienda ASL 11 Le prestazioni fornite dalla CONTINUITÀ ASSISTENZIALE Visite ambulatoriali Visite domiciliari Consigli telefonici

10 Ambulatoriale Azienda ASL 11 Utenti assistiti Prestazioni Domiciliare Le prestazioni ATTIVITÀ INFERMIERISTICA Utenti assistiti Prestazioni

11 Ausl 11 Direttore ZD Empolese Val d Elsa Direzione Amministrativa ZD Analisi Attività Sanitarie ed Ambulatoriali Cure Primarie Dipendenze Ser.T. Salute Mentale Servizi Sociali Prevenzione Direttore ZD Valdarno Inferiore Dipartimento delle Professioni Sanitarie Emergenza-Urgenza Dipartimento Riabilitazione Dipartimento Oncologico Dipartimento del farmaco Presidio Ospedaliero 1 Dipartimenti Trasversali

12 Azienda ASL 11 Le Equipe DI MMG nella ASL 11

13 Azienda ASL 11 La Medicina Generale nella ASL 11 MMG MMG in gruppo 80 MMG in associazione 23 MMG in cooperativa 83 Pediatri 26 PLS in gruppo 4

14 il percorso del paziente MMG Ospedale Scheda di segnalazione Distretto Convocazione UVD Programma assistenziale ADI Ospedale di Comunità RSA Case di Riposo

15 Premessa : la continuità ADI H ADI Cure domiciliari ADI- RESID ADI - INTER. OSPEDALE Ospedale Persona Cure Cure Residenziali residenziali H INTER Fondazione «E. Zancan» RESID. H Cure in strutture intermedie Cure Intermedie RESID. - INTERM.

16 Le Competenze distintive del Need Protector Nurse (Infermiere come protettore dai bisogni) OSPEDALE

17 (Infermiere come protettore dai bisogni)

18 Il paradigma della teoria: La persona è l entità centrale che interagisce con l ambiente e produce il suo stato di salute. Il nursing esercita una azione stimolante per migliorare i processi della persona. Renzo Zanotti

19 Need Protector Nurse (Infermiere come protettore dai bisogni) 1. Gestione del processo di cura che include l abilità di: Gestire il primo contatto intraospedaliero con la persona /famiglia nel processo di integrazione Ospedale Territorio; Coprire l intero spettro delle condizioni di salute che necessitano di integrazione ospedale territorio; Coordinare il piano assistenziale con altri professionisti del team assistenziale e altri specialisti ed utilizzo efficiente delle risorse sanitarie; Essere in grado di fornire interventi efficienti e appropriati; Essere in grado di utilizzare i servizi sanitari e sociali; Rendere disponibili alla persona/famiglia i servizi più appropriati per la gestione del proprio stato di salute;

20 Need Protector Nurse (Infermiere come protettore dai bisogni) 2. Assistenza centrata sulla persona e/o famiglia e/o comunità che include l abilità di: Utilizzare il modello bio-psico-sociale tenendo presente le dimensioni fisica, psicologica, sociale, culturale ed esistenziale (modello olistico); Adottare un approccio centrato sulla persona nel trattare i problemi del singolo all interno del loro contesto di vita; Comunicare, stabilire delle priorità e agire in partnership con la persona ; Fornire informazioni facilmente comprensibili e spiegare procedure e risultati; Fornire una continuità longitudinale delle cure sulla base dei bisogni dei pazienti, rifacendosi a una gestione continuativa e coordinata.

21 Need Protector Nurse (Infermiere come protettore dai bisogni) 3. Capacità di risolvere specifici problemi include l abilità di: Mettere in relazione specifici processi decisionali; Raccogliere in modo selettivo e interpretare le informazioni dell anamnesi infermieristica inserendole in un piano di assistenza appropriato in collaborazione con il paziente; Intervenire con urgenza quando è necessario; Gestire condizioni che si possono presentare precocemente e in un modo indifferenziato;

22 Need Protector Nurse (Infermiere come protettore dai bisogni) 4. Approccio integrato include l abilità di: Gestire contemporaneamente più bisogni di salute; Promuovere la salute e il benessere applicando in maniera appropriata strategie di promozione della salute; Gestire e coordinare la promozione della salute, la cura, la palliazione e la riabilitazione. 5. Orientamento alla comunità include l abilità di: Riconciliare i bisogni della persona/famiglia e i bisogni di salute della comunità in cui vive in equilibrio con le risorse disponibili.

23 Need Protector Nurse (Infermiere come protettore dai bisogni) Obiettivi assicurati dall infermiere need-protector Valutare il livello e il tipo di informazione, il grado di competenza posseduta dal paziente e dalla famiglia; Definire obiettivi educativi finalizzati al recupero/mantenimento delle abilità e delle capacità funzionali in coerenza con lo stile di vita e la cultura; Progettare e implementare percorsi di educazione terapeutica e/o alla salute rivolti ai pazienti ricoverati e/o al caregiver di riferimento; Valutare l efficacia dell intervento educativo.

24 Need Protector Nurse (Infermiere come protettore dai bisogni) Le fasi, contestualizzate su ogni singolo paziente possono essere descritte in : Accertamento del livello informativo; Definizione dell intervento con i soggetti interessati al cambiamento (caregiver e/o altri); Identificazione dei bisogni. Fase che coinvolge anche il personale infermieristico assegnato alla unità operativa; Definizione obiettivi; Assegnazione di ruoli operativi, siano essi interni alla unità di degenza e/o esterni; attuazione dell intervento educativo; Valutazione; Mantenimento e uscita, l esperto si assicura che la persona e/o i soggetti coinvolti siano completamente autonomi nella gestione del processo attivato; Follow-up.

25 TERRITORIO

26 I determinanti del successo Innovare i modelli di cura Il focus sulle malattie croniche. The Chronic Care Model

27 SERVIZIO DI ASSISTENZA COSTITUITO DA UN COMPLESSO DI PRESTAZIONI MEDICHE, INFERMIERISTICHE, RIABILITATIVE E SOCIO- ASSISTENZIALI RESE IN FORMA INTEGRATA A DOMICILIO DELL UTENTE PIANI DI ASSISTENZA INDIVIDUALI

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29 Master II liv. Professionalizzante Master in Infermieristica di comunità famiglia e sanità pubblica

30 SCENARIO DI RIFERIMENTO P E R S O N A B I S O G N I INPUT INTENSITA DI CURA ENTI ENTI LOCALI LOCALI S.D.S AZIENDA USL PROCESSO PER LA SALUTE UCP TERZO SETTORE TTORE OUTPUT S A L U T E P E R S O N A

31 RISPOSTA AD AREE DI BISOGNO DEL TEAM UCP U C Team di base: Medici medicina generale Team Pediatri di di consulenza: libera scelta -Infermieri Medici specialistici specializzati -Psicologo Segreteria amministrativa -. Team di integrazione: Infermieri Ostetriche Fisioterapisti Logopedisti Dietista Assistenti sociali Educatore professionale Operatori Socio Sanitario Terzo settore Cure intermedie e palliative Promozione e prevenzione Disagio sociale Cronicità Dipendenze P Team di consulenza: - Infermieri specializzati - Psicologo -.

32 COLLOCAZIONE ORGANIZZATIVA TERRITORIALE D I P. C U R E P R I M A R I E UCP UCP UCP

33 INTEGRAZIONE MULTIPROFESSIONALE NEL TERRITORIO Medici medicina generale Pediatri di libera scelta Medici specialistici Infermieri di comunità Competenze nelle attività di: management gestionale ++ clinico-assistenziali + educazione + consulenza ++ prevenzione ++ ricerca epidemiologica ++ formazione++ Infermieri di famiglia Competenze nelle attività di: management professionale ++ clinico-assistenziali ++ educazione ++ consulenza ++ prevenzione+ ricerca clinico-asistenziale + formazione ++

34 INTEGRAZIONE INFERMIERISTICA IN AMBITO TERRITORIALE COMUNITA FAMIGLIA/CITTADINO Infermiere di famiglia Infermiere specialista Infermiere di comunità Infermiere di famiglia Fisioterapista Ostetrica OSS..

35 Indicatori di processo e di risultato Obiettivo Migliorare la sinergia dei Gruppi integrati multiprofessionali Aumentare le occasioni di confronto ed audit tra professionisti Riduzione accessi inappropriati al pronto soccorso - Attività di primo soccorso Indicatori Numero di accessi alle cartelle informative condivise Numero di note assistenziali rilevate da parte dell infermiere di famiglia al gruppo integrato Presenza di un programma definito degli incontri % partecipazione dei professionisti Numero di cittadini che si sono rivolti alla sede del Primo Soccorso (trimestrale) Rapporto fra codici bianchi della popolazione assistita dai professionisti sperimentatori versus il rimanente della popolazione di zona o azienda (a fine progetto) Grado di soddisfazione dei cittadini che si sono rivolti al Punto di Primo Soccorso (questionario)

36 Riduzione Ospedalizzazione per migliore gestione dei percorsi assistenziali soprattutto di persone con bisogni da patologia cronica Volume prenotazioni assistenziali per le persone dall UCP Rapporto fra tassi di ospedalizzazione/1000 della popolazione assistita dagli infermieri di famiglia versus il rimanente della popolazione di zona o azienda N prenotazioni dall UCP N prenotazioni dal CUP AUSL N pren anno./n pren.anno

37 INFERMIERE DI FAMIGLIA

38 INFERMIERE DI FAMIGLIA

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40 INFERMIERE DI FAMIGLIA

41 INFERMIERE DI FAMIGLIA

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48 The Chronic Care Model I 6 componenti

49 La comunità Mobilizzare le risorse della comunità per venire incontro ai bisogni delle persone Incoraggiare le persone a partecipare ad efficaci programmi della comunità Promuovere la collaborazione con le organizzazioni della comunità per sostenere e sviluppare interventi che colmano i gap nei servizi necessari Promuovere strategie per migliorare l assistenza delle persone

50 L organizzazione sanitaria Creare una cultura, un organizzazione e dei meccanismi che promuovono un assistenza sicura e di elevata qualità Sostenere i miglioramenti dell organizzazione a tutti i livelli, a cominciare dai livelli più elevati Promuovere efficaci strategie di miglioramento finalizzate a cambiamenti complessivi del sistema Incoraggiare una gestione aperta e sistematica degli errori e dei problemi di qualità al fine di migliorare l assistenza Erogare incentivi basati sulla qualità delle cure Sviluppare accordi che facilitino il coordinamento dell assistenza all interno e tra organizzazioni

51 Il supporto all auto-cura Mettere in condizione i pazienti di gestire la loro salute e la loro assistenza Enfatizzare il ruolo centrale delle persone nel gestire la loro salute Utilizzare efficaci strategie di supporto all autocura che includono la valutazione del proprio stato di salute, la definizione degli obiettivi, la pianificazione delle azioni, la risoluzione dei problemi e il follow-up Organizzare le risorse della famiglia e della comunità per fornire alle persone un continuo supporto all auto-cura

52 Il sistema di erogazione delle cure Garantire l erogazione di un assistenza clinica e un supporto all auto-gestione efficienti ed efficaci. Definire i ruoli e distribuire i compiti tra i membri del team Stabilire i necessari collegamenti per supportare un assistenza evidence-based Organizzare servizi di case management clinico per le persone con bisogni complessi Assicurare un regolare follow-up da parte del team Erogare un assistenza che sia compresa dalla persona e che si adatti al suo contesto culturale

53 Il supporto alle decisioni Promuovere un assistenza clinica coerente con le evidenze scientifiche e con le preferenze della persona Introdurre linee guida evidence-based nella pratica clinica quotidiana Integrare l assistenza primaria con le competenze specialistiche Utilizzare metodi educativi di provata efficacia Condividere con i pazienti informazioni e linee guida evidence-based per incoraggiare la loro partecipazione

54 I sistemi informativi Organizzare i dati dei pazienti e della popolazione per facilitare un assistenza efficiente ed efficace Identificare sotto-gruppi di popolazione per organizzare un assistenza proattiva Facilitare un assistenza pianificata e personalizzata Condividere le informazioni con i pazienti e gli erogatori di cure per coordinare l assistenza Monitorare la performance dei team e del sistema nel suo complesso

55 RUOLO DELL INFERMIERE SPECIALISTA

56 Quando arrivi in cima ad una montagna.... continua a salire detto Tibetano

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