Azienda Ospedaliera-Università di Padova

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Tommasina Fabbri
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1 Azienda Ospedaliera-Università di Padova Dipartimento Interaziendale ad Assistenza Integrata dell Anziano Sezione di Clinica Chirurgica Geriatrica Direttore: Prof.Oreste Terranova

2 U.O.S. Trattamento Chirurgico Del Piede Diabetico Responsabile: Dott. A.Bruttocao

3 CASO CLINICO 1: FLEMMONE ED ULCERA IN PIEDE DIABETICO

4 C.W. 67 anni, maschio aprile 2008: ricovero per lesione ulcerata e raccolta purulenta del piede sinistro in sede di pregresse disarticolazioni

5 ANAMNESI Familiarità positiva per diabete mellito tipo 2 Potus e tabagismo Anamnesi patologica: diabetico insulino-trattato da circa 25 anni, neuropatia sensitiva nota

6 Esame obiettivo PAO 160/90 mmhg, FC 86 b/m BMI 27.5 kg/m 2 Temperatura: 36,6 C soffio sistolico 2/6, epatomegalia, piede sinistro caldo, raccolta ascessuale maleodorante con necrosi e vasta escara a livello del margine laterale del piede residuo, polsi periferici mal valutabili a sinistra per l edema

sinistro caldo, raccolta ascessuale maleodorante con necrosi e vasta escara

8 Esami bioumorali GB Hb 9.7 g/dl VES 120 PCR 99 mg/l Ferritina: 3303 ug/l ggt 88 UI/L Albumina 19.8 g/l Glicemia 437 mg/dl HbA1c 12.2% Colesterolo totale 98 mg/dl, HDL 7 mg/dl, TG 107 mg/dl Glicosuria, proteinuria (0.3 g/l)

9 Problemi attivi Flemmone con raccolta purulenta Diabete scompensato

10 FLEMMONE

11 Iter diagnostico per il piede diabetico Tampone cutaneo Radiografia del piede Ecocolordoppler arterioso arti inferiori Elettromiogramma arti inferiori

12 Tampone cutaneo: P. Aeruginosa Radiografia del piede: osteomielite Doppler arterioso arti inferiori: pervi gli assi arteriosi bisiliaco femoro poplitei e sottopoplitei EMG arti inferiori: polineuropatia di grado marcato

13 DIABETE MELLITO

14 Terapia insulinica intensiva, idratazione Inquadramento diagnostico: c-peptide Screening complicanze: fundus, Ecocolordoppler arterioso arti inferiori, TSA, EMG AAII, ECG, ecocardiogramma, dosaggio albumuinuria

complicanze: fundus, Ecocolordoppler arterioso arti

15 C-peptide: nella norma Esame del fundus: retinopatia diabetica moderata (emorragiole, essudati) Doppler TSA: negativo ECG: negativo Ecocardiogramma: aumento massa miocardica Dosaggio albumiuria: microalbuminuria

TSA: negativo ECG: negativo Ecocardiogramma: aumento

16 Iter terapeutico per il piede diabetico Trattamento della lesione Antibiotico terapia Medicazioni

17 Paziente sottoposto a disarticolazione III dito, drenaggio e toilette chirurgica con rimozione di abbondante tessuto necrotico e fibrina

18 Antibiotico terapia: vancomicina, piperacillina/tazobactam Medicazioni: abbondanti lavaggi con H202, amuchina e drenaggi easy-flow nei primi giorni fino alla significativa riduzione delle secrezioni purulente. In IX giornata inizio del trattamento giornaliero con microgranuli sterili a base di alginato di sodio ed estere dell a. ialuronico

significativa riduzione delle secrezioni purulente.

19 Assoluta astinenza dal carico In XXII giornata presenza di abbondante essudato, senza segni di sepsi: sostituzione della medicazione con tessuto-non tessuto di estere dell acido ialuronico

20 Netto e costante miglioramento del compenso glicemico completa riepitelizzazione della lesione

21 CASO CLINICO 2: ULCERA PRETIBIALE IN PIEDE DIABETICO

22 P.A. 74 anni, maschio gennaio 2009: valutazione anbulatoriale per lesione ulcerata in sede pretibiale dell arto inferiore sx trattata in altra sede

23 ANAMNESI familiarità per malattie cardiovascolari anamnesi patologica: - diab. mellito insulino-trattato da 35 a. - esiti di microtrauma all arto inferiore - persistente sintomatologia dolorosa in sede di lesione

24 Esame obiettivo PAO 140/80 mmhg, FC 74 C BMI 22.0 kg/m 2 Temperatura: 36,6 C polsi periferici presenti ma iposfigmici Lesione ulcerativa a margini rilevati, fondo fibrinoso, tendenza alla macerrazione al bordo inferiore.

25 Esami bioumorali GB Hb 13.7 g/dl VES 70 PCR 42 mg/l Glicemia 357 mg/dl HbA1c 10.2% Glicosuria, proteinuria (0.2 g/l)

26 Problemi attivi Lesione ulcerativa ad evoluzione cronica Diabete scompensato Sintomatologia dolorosa

27 DIABETE MELLITO

28 Inquadramento diagnostico Ottimizzazione della terapia insulinica Screening complicanze

29 ITER DIAGNOSTICO Tampone cutaneo: negativo Doppler artero-venoso arti inferiori: pervi con qualche placca calcifica gli assi arteriosi bisiliaco, femoro popliteo e sottopopliteo; incontinenza moderata nel territorio della grande safena sinistra EMG arti inferiori: polineuropatia di grado moderato

30 Toilette chirurgica Applicazione in VII giornata di tessuto-non tessuto (a. ialuronico) Medicazioni prima a die alterni e poi sempre più rade fino a diventare settimanali

31 progressiva e costante riduzione del diametro ulcerativo, scomparsa dei dolori, miglioramento del quadro glicemico

32 XV giornata

33 Risultato in XXVIII giornata dall inizio del trattamento

34 Risultato in XXXV giornata dall inizio del trattamento

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