Piano Sanitario Regionale LA SANITA DI INIZIATIVA IN AMBITO TERRITORIALE

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1 Piano Sanitario Regionale LA SANITA DI INIZIATIVA IN AMBITO TERRITORIALE PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO Versione III Aprile

2 FASE 1: IDENTIFICAZIONE E ADESIONE DEI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO In questa fase sono individuati i pazienti con diagnosi di Scompenso Cardiaco (SC), secondo la definizione presente nell Allegato c della DRGT 355/2010 e di seguito riportata: La diagnosi di scompenso cardiaco è accertata dal Medico di Medicina Generale sulla base dei seguenti criteri: - presenza di sintomi e segni, pregressi e attuali, di scompenso cardiaco: dispnea e/o astenia e/o ritenzione idrica (edemi periferici e/o stasi polmonare) e - presenza di cardiopatia strutturale (disfunzione ventricolare sinistra sistolica con frazione di eiezione, FE 50% e/o diastolica e/o destra) evidenziata con esame ecocardiografico effettuato almeno una volta ( anche prima dell arruolamento) oppure - evidenza clinica inequivocabile di scompenso cardiaco. L identificazione di tali pazienti avviene attraverso l incrocio degli archivi dei Medici di Medicina Generale (MMG) con quelli del Sistema Informativo Aziendale (esenzione per, FES, FED e SDO) e quelli forniti dall' dello Scompenso Cardiaco dell Ospedale Misericordia e Dolce di Prato. Una volta identificati i pazienti con SC, i MMG del procedono all arruolamento dei pazienti attraverso l invito, tramite lettera e/o contatto telefonico, ad un incontro durante il quale i MMG informano il paziente riguardo gli obiettivi e i tempi del progetto e acquisiscono l adesione al progetto e/o al percorso assistenziale mediante sottoscrizione del consenso informato da parte del paziente. 2

3 Procedure Creazione lista pazienti con diagnosi accertata di SC Creazione lista pazienti con SC Creazione lista pazienti con SC Processo 1: IDENTIFICAZIONE E ADESIONE DEI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO MMG del Medico Specialista Sistema Informativo Aziendale Verifica dati Medico di comunità Elenco di Informativa ai pazienti Colloquio informativo con il MMG Scompenso cardiaco Direzione Sanitaria Aziendale Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri Entro 1 mese dall inizio della Fase di Start up Entro 1 mese dall inizio della Fase di Start up Entro 1 mese dall inizio della Fase di Start up Entro 15 giorni dal ricevimento delle liste MMG del MMG 1 mese MMG del MMG del MMG MMG Entro 15 giorni dalla restituzione delle liste Entro la fine della Fase di Start up Messa a disposizione dell elenco pazienti appartenenti a stadio C classificazione ACC-AHA Lista pazienti con SC in formato elettronico Lista pazienti con SC in formato elettronico Lista unica pazienti eleggibili al PDT in formato elettronico Elenco informatizzato per PDT presso Lettera informativa Colloquio con MMG e Infermiere per informativa e Invio lista informatizzata al medico di comunità Invio lista informatizzata al medico di comunità Invio lista informatizzata al medico di comunità Invio lista agli MMG del Creazione di un elenco informatizzato di con l 1,5% degli assistiti (± 0,5) Contatto con il 100% dei pazienti presenti nell elenco di Colloquio con il 90% dei pazienti contattati Creazione della lista di assistiti in stadio C classificazione ACC-AHA ( NYHA II e III stabili) Creazione della lista di assistiti con diagnosi accertata di SC Creazione della lista di assistiti con diagnosi di SC (in una qualsiasi posizione delle diagnosi presenti nella SDO) Verifica e incrocio delle liste tra dati nominativi forniti dai MMG, dall dello SC e dal Sistema Informativo Aziendale Criteri di inclusione: pazienti in stadio C Classificazione ACC- AHA (sintomi pregressi o attuali di insufficienza cardiaca con evidenza di cardiopatia strutturale). Allegato 1 Informativa ai pazienti su progetto della Sanità d Iniziativa Raccolta del consenso informato per il trattamento dei dati 3

4 paziente e acquisizione del consenso consenso FASE 2: PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI CON SC ADERENTI AL PDT La Fase 2 del percorso consiste nell attuazione della presa in carico dei pazienti che hanno aderito al progetto (attraverso l acquisizione del consenso al trattamento dei dati sensibili): per tali soggetti sono previsti accessi programmati presso l ambulatorio infermieristico del durante i quali sono valutati i principali aspetti clinico-terapeutici, effettuati rinforzi educativi sugli stili di vita e sull attività di self-management, oltre alla registrazione dei dati raccolti su cartella clinica. In caso di rilevazione di parametri fuori standard è previsto l invio del paziente alla valutazione del proprio MMG. Procedure Appuntamen to prima visita Visita infermieristi ca e counselling individuale Processo 2: PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI CON SC ADERENTI AL PDT Infermieristico sede/i Infermieristico del Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri 15 giorni prima della visita % adesione % pazienti con dosaggio ematico Na/K % pazienti con registrazione di 3 valori del peso in 1 anno % counselling individuale o di 90% dei pazienti arruolabili >20% dei pazienti rispetto a To o almeno 50% degli arruolati per dosaggio Na/K >50% dei pazienti rispetto a To o almeno 70% degli arruolati per valori peso > 70% degli arruolati per il Chiamata telefonica Valutazione dei dati: Pressione arteriosa e frequenza cardiaca Peso corporeo, BMI e circonferenza addome Reperti di congestione venosa, analisi dei sintomi tipici di SC Compilazione cartella Autosomministrazione al paziente del Questionario 4

5 Registrazion e dei dati raccolti in cartella Valutazione clinicoterapeutica e verifica dati Visita MMG MMG del MMG del Infermieristico del MMG MMG Durante la visita infermieristica (follow up) % registrazione dati % pazienti in terapia con Aceinibitori e/o sartani % pazienti in terapia con betabloccanti Tasso di ricovero per SC nei pazienti presenti nell elenco di counselling 100% dei pazienti con dati registrati >50% rispetto a valore di partenza o almeno 50% degli arruolati >20% rispetto a valore di partenza o almeno 50% degli arruolati <15% rispetto a T0 o comunque entro la media regionale Qualità di Vita Invia il paziente al MMG se parametri fuori standard per valutazione clinica Inserimento dei dati e valutazioni effettuate durante la visita Rivalutazione clinica terapeutica per pazienti con parametri fuori standard: visita e prescrizione esami Rilevazione dei segni di instabilità clinica Correzione e/o variazione della terapia condivisa secondo EBM (ace-inibitori e beta bloccanti) Visita del pazienti con parametri fuori standard per valutazione clinica 5

6 FASE 3: COUNSELLING/EDUCAZIONE TERAPEUTICA E SANITARIA DI GRUPPO Per l attività di counselling/educazione terapeutica o sanitaria sono previsti incontri individuali e di con la partecipazione delle Associazioni dei malati. Finalità perseguite attraverso l attività di counselling sono: Educazione a corretti stili di vita che possono contribuire a prevenire nei pazienti a rischio la comparsa di sintomi e nei soggetti già scompensati la progressione della malattia (complicanze e disabilità); Empowerment del paziente: supporto all autocura e automonitoraggio della malattia; Acquisizione di sicurezza e autonomia nella gestione degli aspetti pratici, sociali e psico-emozionali connessi alla propria condizione. Processo 3: COUNSELLING/EDUCAZIONE TERAPEUTICA E SANITARIA DI GRUPPO Procedure Invito counselling / educazione terapeutica e sanitaria di Counselling di Infermiere, MMG, Dietista, Medico Specialista Infermieristico sede/i Modulo Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri 1 settimana prima dell incontro 1 volta/anno % inviti al counselling di % pazienti arruolati nel PDT che partecipano al Counselling 90% pazienti in carico partecipanti al counselling di > 70% degli arruolati per il counseling Chiamata telefonica Incontro di di pazienti per promozione alla salute, modificazione degli stili di vita, educazione alimentare, promozione attività fisica, autogestione malattia FASE 4: FOLLOW UP DEI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO ADERENTI AL PDT Il follow up garantisce la presa in carico costante e personalizzata del paziente, attraverso un percorso pianificato e condiviso che prevede controlli periodici sia presso l ambulatorio del MMG e quello infermieristico del, che presso l dello Scompenso dell'ospedale Misericordia e Dolce di Prato, per i casi non stabilizzati. 6

7 Procedure Appuntamen to per follow up Follow up pazienti in Stadio C della Classificazio ne AHA/ACC Follow up pazienti in Stadio C della Classificazio ne AHA/ACC (NYHA II e III stabili) Valutazione clinicoterapeutica e verifica dati Processo 4: FOLLOW UP DEI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO ADERENTI AL PDT MMG del MMG del Infermieristico Infermieristico del MMG del Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri 1 settimana prima dell incontro Vedi schema follow up- periodicità dei controlli in Allegato 2 Vedi schema follow up- periodicità dei controlli in Allegato 2 A ridosso del follow up % dei pazienti in archivio di % dei pazienti presenti nell archivio di % dei pazienti presenti nell archivio di % pazienti con dosaggio ematico Na/K % pazienti con registrazione di 3 valori del peso in 1 anno % counselling individuale o di % pazienti in terapia con ACE inibitori e/o sartani >90% dei pazienti arruolati nel PDT >70% dei pazienti arruolati nel PDT >70% dei pazienti arruolati nel PDT >20% dei pazienti rispetto a To o almeno 50% degli arruolati per dosaggio Na/K >50% dei pazienti rispetto a To o almeno 70% degli arruolati per valori peso, > 70% degli arruolati per il counseling >50% rispetto a Chiamata telefonica Vedi schema follow upperiodicità dei controlli in Allegato 2 Vedi schema follow upperiodicità dei controlli in Allegato 2 Rivalutazione clinicoterapeutica per i pazienti con parametri fuori standard: visita e prescrizione esami Rilevazione dei segni di in stabilizzazione clinica Correzione e variazione della terapia condivisa 7

8 % pazienti in terapia con Betabloccanti valore di partenza o almeno 50% degli arruolati >20% rispetto a valore di partenza o almeno 50% degli arruolati FASE 5: PAZIENTI NON STABILIZZATI Per i pazienti non stabilizzati sono predisposti specifici canali d accesso in ospedale per consulenza o visita programmata con presa in carico del paziente da parte dell ambulatorio dello scompenso presso l'ospedale Misericordia e Dolce di Prato fino al rientro nel normale follow up del MMG al ripristino delle condizioni di stabilità. Processo 5: PAZIENTI NON STABILIZZATI Procedure Identificazio ne dei pazienti instabili Accesso al percorso specialistico gestione dello SC MMG del Medico Specialista dell dello SC o medico cardiologo MMG del e dello SC Scompenso Cardiaco o Ambulatori Specialistici territoriali Tempistica Indicatori Risultato atteso Al bisogno % pazienti con instabilità clinica % pazienti presi in carico Criteri Riconoscimento dell instabilità stabilità clinica Presa in carico dei pazienti clinicamente instabili nel percorso specialistico 8

9 ALLEGATO 1 Gestione programmata pazienti con diagnosi di Scompenso Cardiaco mediante della Sanità di iniziativa Tipologia dei pazienti Azioni Attori Criteri Pazienti in Stadio C Classificaz ione AHA/ACC (NYHA II e III stabili) Primi sintomi o sintomi cronici con malattia strutturale riconoscibil e Pianificazione terapia e follow up MMG e Specialista Cardiologo Controlli presso ambulatorio della Sanità di Iniziativa secondo un piano assistenziale programmato (vedi scheda di follow up Allegato 2) Particolare importanza alla prevenzione e riconoscimento delle cause di instabilità clinica Esegue esami strumentali Interviene in caso di peggioramento clinico (in assenza di risposta alla terapia) o per comparsa di complicanze ALLEGATO 2 Pazienti in Stadio C della Classificazi one AHA/ACC (NYHA II e III stabili) Schema di follow up periodicità dei controlli Indagini da eseguire Parametrici clinici (PA, frequenza cardiaca, peso corporeo, edemi declivi, valutazione anamnestica dato fumo) Calcolo Pack years Valutazione clinicoterapeutica medica ECG a riposo Questionario Qualità di Vita Ecocardiogramma Esami ematici: Emocromo, Azotemia, Creatininemia, Na, K, Glicemia, ALT,AST, colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi oltre a quelli ritenuti necessari e con tempistica a seconda delle variabili cliniche Esame urine 3 volte/anno (ogni 4 mesi) 2 volte/anno (ogni 6 mesi) 1 volta/anno Ogni 4 anni All ingresso del percorso CCM e in seguito con cadenza annuale 9