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1 (a) la fase della prevenzione sua L del Team della a) richiesta visita per sintomi collegati b) controlli clinici a seguito altra patologia Accesso al Pronto Soccorso Individua tipologia pazienti Elenco pazienti ad alto rischio di ictus: -Ipertensione a. -IVS -Diabete -Fumo sigaretta -FA e cardioem. -Stenosi carot. -Iperomocistin. -TIA Pazienti con ictus Elenco pazienti ad alto rischio Ipertensione arteriosa percorso Ipertensione IVS percorso Scompenso Diabete percorso Diabete Fumo sigaretta counseling breve FA e cardioembolismo percorso TAO Stenosi carotidea Indicazioni terap. Iperomocistinemia percorso ad hoc TIA percorso diagn/terap. Ricovero Ospedaliero

2 (b) l evento l ictale INTERVENTI CLINICO ASSISTENZIALI E RIABILITATIVI IN DEGENZA (Linee Guida)

3 (c) la fase della dimissione Riabilitazion e sua L del Team della Il paziente è degente in Ospedale. Viene coinvolta la, nella prospettiva della dimissione. Viene coinvolto nella valutazione Multidisciplinare e collabora alla stesura del Attiva ADI Programma una visita di Controllo a domicilio (dopo 15 giorni) E coinvolto nella valutazione multidisciplinare e collabora alla stesura del assistenziale qualora si renda necessario: -attivare assistenza infermieristica; -attivare ADI; -interessare il Servizio Sociale; -chiedere il supporto dello Psicologo. Interviene nella Valutazione Multidisciplina re per la stesura del Riabilitativo Individuale, con la eventuale presa in carico del paziente. All 1. Det DG 246/11 Attiva una valutazione Multidisciplinare (entro la 7 a giornata) - clinica - funzionale - infermieristica - sociale - logistica per la stesura del progetto assistenziale-riabilitativo; se la valutazione BRASS supera il cut off (>=11) si attiva l ACOT Programma Visita controllo (dopo 30 gg) Richiede Servizio Trasporto Attiva Centro Ausili

4 (d) la fase post-acuta [1. cod. 56, cod.75.75,, ex art. 26] sua L del Team della Il paziente e i familiari sono sollecitati a partecipare in maniera attiva al Riabilitativo Individuale Intensiva Ospedaliera cod. 75 o cod.56 o Territoriale ex art 26 per 30 / 60 giorni (v. schema) All. 2 Percorsi riabilitativi Al termine della Degenza in cod. 56 o cod. 75 effettuazione di una nuova Valutazione Multidisciplinare (Fisiatra e/o di riferimento).

5 (d) la fase post-acuta [2. Ambulatoriale ] sua L del Team della Il paziente e i familiari sono sollecitati a partecipare in maniera attiva al A) autonomo in percorso 3 B) domiciliare Prescrizione esami ematochimici dopo 30 giorni dalla dimissione e quando necessario. A) Controllo clinico ambulatoriale mensile per i primi due mesi dalla dimissione da reparto di degenza ed invio allo specialista a sei mesi o come da Piano Riabilitativo B1) ADI (piano personalizzato) B2) APD (accesso mensile per controllo clinico come sopra) Misura PA e FC, registra sintomi e segni, valuta stato nutrizione, raccoglie i referti degli esami di laboratorio. Verifica la corretta assunzione della terapia ed effettua educazione alimentare. A) Controllo clinico ambulatoriale mensile per i primi due mesi dalla dimissione da reparto di degenza B1) ADI (piano personalizzato) B2) Accesso mensile per valutazione Viene realizzato ove necessario: -assistenza infermieristica; -ADI; -intervento dei Servizi Sociali; -supporto dello Psicologo. - Valutazione UVM ed eventuale inserimento urgente in RSA. Riabilitativo Individuale Ambulatoriale Effettua visita di controllo programmata dopo uno e sei mesi dalla dimissione

6 sua Il paziente e i familiari sono sollecitati a partecipare in maniera attiva al Monitoraggio attivo: A) Ictus con disabilità lieve (Rankin <3) e TIA B) Ictus con disabilità moderata o grave (Rankin =o>3) Richiede controllo esami ematochimici All.3 e strumentali come Esami da protocollo Richiede intervento specialista in caso di peggioramento di quadro clinico A) Controllo periodico ogni 3 4 mesi coordinato con gli altri PDTA B1) ambulatoriale: come per A B2) domiciliare: controllo ogni 4 mesi o ADP se comorbilità (e) la fase di stabilizzazione L del Team della Per tutti i pazienti, prima della visita di controllo del, effettua misura PA e raccoglie i referti degli esami di laboratorio. Verifica la corretta assunzione della terapia ed effettua counselling ed educazione alimentare. Somministra questionario QdV e SPPB nei 12 mesi successivi. A) Controllo periodico ogni 3 4 mesi coordinato con gli altri PDTA B1) ambulatoriale: come per A B2) domiciliare: - Sociale - Psicologia Viene realizzato ove necessario: -assistenza infermieristica; -ADI; -intervento del Servizio Sociale; -supporto dello Psicologo. Riabilitazion e Possibilità di Estensiva Individuale Ambulatoriale o Domiciliare. o AFA ad alta disabilità Effettua visite di controllo ogni 12 mesi e programma eventuali esami neuroimmagine o altro ritenuto necessario

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