Percorso Diagnostico Terapeutico e Assistenziale per Pazienti con Scompenso Cardiaco Assistenza Territoriale

Transcript

1 Percorso Diagnostico Terapeutico e Assistenziale per Pazienti con Scompenso Cardiaco Assistenza Territoriale Roma 24 maggio 2013 Alessandro Fini

2 Il cambiamento e l innovazione per la sostenibilità e l efficacia delle cure ASSISTENZA TERRITORIALE

3 Le ragioni del cambiamento Adeguamento alle Direttive Regionali. Più attenzione alle esigenze dei cittadini ed al riconoscimento dei loro bisogni. Governo Clinico versus relazioni burocratiche. Governo economico unitario dei fattori produttivi. Maggiore integrazione fra MMG, specialista, altre professioni. Superamento della disequità e disomogeneità tra Distretti nei consumi, nell offerta e nell accesso. 3

4 Il paradigma del nuovo modello di cura del territorio è basato su: L anticipazione degli interventi rispetto al possibile manifestarsi degli eventi clinici di riacutizzazione. Prevenire/ritardare il deterioramento clinico dei pazienti. Evitare accesso improprio al pronto soccorso e le riammissioni in ospedale. La promozione della salute, con la finalità di agire sui determinanti che contribuiscono alla comparsa delle patologie croniche a più larga diffusione. 4

5 I valori di riferimento Il nuovo approccio all assistenza primaria privilegia il principio della : medicina d iniziativa assistenza centrata sul paziente Chronic Care Model Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale 5

6 DA...PRESTAZIONE Cura Paziente/Utente Standardizzazione dell intervento Valutazione puntuale Lavoro sul singolo Intervento monoprofessionale... A PRESA IN CARICO Care Persona che presenta il bisogno e famiglia di riferimento Personalizzazione dell intervento Definizione di un percorso di verifica Lavoro sulle comunità e sulle reti sanitarie e sociosanitarie Presa in carico multidimensionale 6

7 Cos è il PDTA Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale E la migliore sequenza spazio-temporale, codificata, degli interventi diagnostico terapeutico assistenziali e riabilitativi per la gestione di uno specifico problema di salute.

8 Valore aggiunto del PDTA Equità Qualità tecnico-professionale e organizzativa Semplificazione Tempestività Appropriatezza Sicurezza Garanzia per il cittadino

9 Gli elementi caratterizzanti del PDTA Team multidisciplinare Partecipazione attiva degli utenti Documento descrittivo l intero processo (evidence b.) Procedure Indicatori e standard Valutazione del rischio per utenti e operatori Documentazione informativa per l utente Audit clinico Audit organizzativo Progetti di Miglioramento Comunicazione dei dati Revisione /aggiornamento del processo

10 CARATTERISTICHE DI BASE DEI PDTA Strutturati sulla base di impegni sostenibili anche dal punto di vista economico. Tempistica definita: fasi e sequenza delle azioni. Contenuti clinici ed organizzativi. Individuazione delle competenze e delle responsabilità. Monitoraggio delle attività e dei risultati esplicitando quello che si vuole misurare e predefinendo gli indicatori.

11 Schede di Valutazione Performance di Percorso (VPP) Le Schede VPP contengono pochi indicatori: espressione di diverse dimensioni della qualità (accessibilità, equità, semplificazione, presa in carico, comunicazione, partecipazione, ) che leggono interfacce/fasi critiche del processo facilmente e frequentemente rilevabili (preferibimente ogni 3 mesi) tali da permettere di cogliere l andamento del percorso e poter intervenire tempestivamente con azioni correttive in caso di necessità

12 PDTA SCOMPENSO CARDIACO Gestione ospedaliera/disease management territoriale. Gestione fase di passaggio da un ricovero per acuzie alla presa in carico sul territorio. Supporto al MMG per inquadramento e monitoraggio pazienti. Aiuto nella gestione integrata e costruzione rete assistenziale.

13 PDTA SCOMPENSO CARDIACO FASE 1: accesso in ospedale, inquadramento e trattamento d urgenza del paziente con quadro acuto. FASE 2: ricovero dimissione. FASE 3: assistenza territoriale.

14 FASE TERRITORIALE Segnalazione tramite dimissione protetta di un caso che rispecchia i requisiti definiti per la presa in carico territoriale (alto rischio re-ricovero). Prevista anche segnalazione da parte del territorio: MMG e specialisti ambulatoriali. Il Punto di Coordinamento dell Assistenza Primaria, che riceve la segnalazione, allerta il personale appropriato per il follow up. Presa i carico ambulatoriale o domiciliare.

15 LE FIGURE TERRITORIALI COINVOLTE

16 AZIONI Presa in carico congiunta medico/infermiere dei casi dimessi con maggior rischio di rericovero. Supporto ospedaliero (ai vari livelli) e dello specialista ambulatoriale. Monitoraggio ricoveri, re-ricoveri, consumo di farmaci, di diagnostica e di specialistica.

17 RUOLO DEL MMG Presidia la presa in carico del paziente dimesso. Pianifica il follow up ( frequenza e tipologia dei controlli) e si coordina con il servizio infermieristico. Gestisce l identificazione di segni di peggioramento, la comparsa di co-morbilità e la fase diagnostico-terapeutica. Richiede consulenza e/o ricovera.

18 RUOLO DELL INFERMIERE Effettua il follow up clinico: valutazione dei principali parametri. Identifica elementi di peggioramento del quadro e/o comparsa di co-morbilità. Instaura uno stretto rapporto professionale con il MMG anche tramite reportistica condivisa. Effettua Educazione Sanitaria a corretti stili di vita, regolare assunzione dei farmaci, corretta interpretazione dei sintomi.

19 RUOLO DEL CARDIOLOGO TERRITORIALE Gestisce i pazienti che necessitano ancora di una valutazione specialistica cardiologica: Per la conclusione della fase di inquadramento diagnostico Per la titolazione di farmaci Per controlli periodici Per la eventuale necessità di visita domiciliare

20 PAZIENTE E CARE GIVER Un ruolo sempre più importante nella gestione di pazienti cronici l ha acquisito l autogestione, se supportata da adeguati percorsi di counseling al paziente stesso ed al suo care giver. Modifica stili di vita. Ottimizzazione compliance alla terapia. Individuazione precoce segnali d allarme.

21 MODALITA PRESA IN CARICO INFERMIERISTICA AMBULATORIALE Il Direttore di UOC riceve l ok del MMG L infermiere contatta il paziente per appunt. entro 4 giorni Prima visita Scheda infermieristica Comunicazione MMG DOMICILIARE Il Direttore di UOC riceve l ok del MMG L infermiere contatta il paziente per appunt. entro ore Prima visita Scheda infermieristica Comunicazione MMG

22 CRITERI DI STRATIFICAZIONE Criteri maggiori A - Paziente seguito dall ambulatorio cardiologico con controlli semestrali B - Paziente in dimissione con prima diagnosi o riacutizzazione di scompenso Criteri minori N. di farmaci assunti in terapia >7 Presenza di care giver poco affidabile o assenza Condizione socio abitativa svantaggiosa Presenza di 2 o più co-morbilità

23 FOLLOW UP INTENSIVO FOLLOW UP MORBIDO PAZIENTI tipo B PAZIENTI tipo A con uno o più criteri minori Monitoraggio infermieristico con 1/3 controlli settimanali per 1-2 mesi con frequenza a scalare per passare a follow up morbido. PAZIENTI tipo A Monitoraggio infermieristico con 1/3 controlli mensili per 1-2 mesi con frequenza a scalare per arrivare a monitoraggio telefonico ed alla dimissione.

24 SCHEDA INFERMIERISTICA DIMENSIONE SALUTE/MALATTIA Co-morbilità. Sintomi: dispnea o astenia, congestione periferica. Altri parametri: peso, PA, FC, FR, diuresi. DIMENSIONE AUTONOMIA/DIPENDENZA Alimentazione e idratazione. Attività fisica. Compliance alla terapia. Comunicazione familiare.

25 SEGNI E SINTOMI D ALLARME Aumento peso corporeo (> 3kg che non abbia risposto all aumento della dose di diuretico) Aumento della dose di diuretico più di una volta a settimana Pressione arteriosa sistolica <90mmHg Frequenza cardiaca <50 b/m, >100 b/m Sanguinamenti in p. in terapia con anticoagulanti orali Febbre con sintomi di peggioramento dello scompenso Peggioramento dispnea; sintomatologia vertiginosa; nausea/vomito e incapacità ad alimentarsi; palpitazioni.

26 USCITA DAL FOLLOW UP Quando il paziente ha raggiunto un buon compenso ed è autonomo nella gestione della sua malattia (con o senza altri care givers), il follow up diventa meno intensivo ed il paziente di fatto esce dal percorso rimanendo in carico al MMG.

27 PAZIENTI SEGNALATI Al PCAP anno ; 14% dimissioni protette ambulatorio scompenso S.Orsola MMG 180; 59% 84; 27% Tot. 308

28 PAZIENTI SEGNALATI AL PCAP I trim ALTRI OSPEDALI 67; 34% MMG 31; 16% O. MAGGIORE 21; 11% O. S.ORSOLA 77; 39%

29 PAZIENTI PRESI IN CARICO ; 51% 151; 49% presi in carico non in carico

30 PAZIENTI PRESI IN CARICO I trim IN LAVORAZIONE 33; 17% 196 SEGNALAZIONI RIFIUTI; 20; 10% PRESI IN CARICO; 143; 73%

31 SETTING ASSISTENZIALE ; 13% Presi in carico ; 87% AD ambulatoriali

32 SETTING ASSISTENZIALE I trim ; 41% 85; 59% AMBULATORIALE DOMICILIARE

33 STIAMO LAVORANDO PER Ottimizzare le segnalazioni da parte dei reparti dimettenti. Omogeneizzare le modalità di presa in carico per ridurre variabilità tra diversi ambiti territoriali (ambulatoriale/domiciliare). Migliorare il coordinamento tra le diverse professionalità coinvolte. Ottimizzare i percorsi ed il loro monitoraggio.

34 Dipartimento delle cure primarie Il cambiamento e l innovazione per la sostenibilità e l efficacia delle cure FINE DELLA PRESENTAZIONE E GRAZIE PER L ATTENZIONE MAGGIO 2013