Valori assoluti di Incidenza e Prevalenza

Transcript

1

2

3 Epidemiologia dello SC in RER INC e PREV PER 1000 ABITANTI , , ,9 23,3 24,1 24,8 25,2 25,3 25,6 25, ,3 3,1 2,9 2,8 2,7 2,5 2,7 2,4 2,3 2,2 2,3 2, prevalenza incidenza Valori assoluti di Incidenza e Prevalenza prevalenza prevalenza incidenza

4

5

6 Re-ricoveri a 30 e 90 giorni nella rete ospedaliera di Parma in pazienti con un ricovero indice per lo scompenso cardiaco nel 2010 (gennaio-settembre) Ospedale 1 Numero totale ricoveri 2 Re-ricoveri entro 30 giorni 3 % di re-ricoveri a Re-ricoveri entro % di re-ricoveri a 30 giorni 4 90 giorni 3 90 giorni 4 Casa di Cura Citta di Parma % % Ospedale Piccole Figlie % % Ospedale val Parma % % Ospedale Borgo val di Taro % % Ospedali Riuniti-pr % % Pres. Osp. Fidenza - San Secondo % % Totale % % 1.Diagnosi principale del ricovero indice 2.Numero totali ricoveri indice durante I primi 9 mesi del Re-ricoveri avvenuti entro 30 o 90 giorni dalla dimissione del ricoveri indice (eccetto trasferimenti) 4.Re-ricoveri avvenuti entro 30 o 90 giorni divisi per il numero di ricoveri indice totale

7 Innovazioni del Percorso Integrato Percorso riprende le LG Regionali del 2011 con alcune integrazioni che riteniamo innovative I cardini su cui si basa il percorso sono: 1) Team integrato di operatori 2) Intervento sul Rischio di Ospedalizzazione anche con strumenti innovativi 3) Mantenimento della domiciliarizzazione dei pazienti

8 Innovazioni del Percorso Integrato Le 4 figure operanti nel Percorso Integrato Medici di Medicina Generale Cardiologi Ambulatoriali e Specialisti Ospedalieri Infermieri Paziente con Insufficienza Cardiaca Assistente Sociale

9 Chung et al. Heart Lung November; 40(6):

10

11 Patient-centered Medical Home

12 Intervento socio-sanitario Contesto familiare e supporto sociale (rete parentale, presenza di care-giver, presenza di vicini) Adeguatezza abitazione, telefono Presenza e funzionamento impianto raffreddamento/riscaldamento Accesso alla farmacia Adeguato rifornimento alimentare Disponibilità presidi sanitari Educazione sanitaria Educazione alimentare e abitudini di vita Empowerment del paziente ( es. controllo peso, uso dei diuretici)

13 LA PRESA IN CARICO Pazienti con diagnosi di CHF ottenuta sia dalla valutazione delle cartelle informatizzate dei MMG sia dalla analisi delle schede RHO dei pazienti a rischio moderato-alto-molto alto di RIOSP (Registro di patologia per ciascun MMG) Stadio C-D ACC/AHA / Classe II-III-IV NYHA in carico a 30 MMG dei 3 NCP e di 6 CdS del Distretto Sud-Est della ASL di PR per un totale di circa 300 pazienti potenziali

14 SCHEDE RHO

15

16

17

18 STRUMENTI Paziente deambulabile Classe II-III NYHA ATTORI - Richiesta SSN per presa in carico integrata con indicazione comorbidità - Piano Terapeutico Richiesta per presa in carico integrata ambulatoriale MMG Specialista Coordinatore Inf. NCP - Scheda accertamento socio-assistenziale correlata a scompenso cardiaco Accertamento assistenziale Infermiere con Utente / Caregiver NO - Piano di vita e di cure socioassistenziale correlato a scompenso cardiaco - Strumento integrato con schemi interventi, verifica e follow-up integrato SI Bisogno educativo SEMPLICE Programmazione obiettivi e interventi MMG Infermiere - Protocollo educativo standard Intervento educativo modulare Infermiere con Utente / Caregiver Follow-up Personale di studio Utente / Caregiver

19 STRUMENTI - Richiesta SSN per presa in carico integrata con indicazione comorbidità - Piano Terapeutico Paziente Complesso Classe III-IV NYHA Richiesta MMG per presa in carico integrata ATTORI MMG Coordinatore Inf. NCP - Scheda accertamento socio-assistenziale correlata a scompenso cardiaco Accertamento del modello ruolo / relazioni Infermiere con Utente / Caregiver Team Integrato Rete Familiare attiva NO Attivazione servizi sociali AS Infermiere - Scheda accertamento socio-assistenziale correlata a scompenso cardiaco NO SI Accertament o domiciliare Accertamento domiciliare congiunto AS Infermiere MMG Utente/Caregiver - Piano di vita e di cure socio-assistenziale correlato a scompenso cardiaco - Strumento integrato con schemi interventi, verifica e follow-up integrato SI Problemi attivi Programmazione obiettivi ed interventi Piano di verifica interventi follow up MMG+INFERMIERE+ AS+CARDIOLOGO AS Infermiere MMG Utente/Caregiver Follow up

20 INDICATORI DI PROCESSO N casi segnalati da MMG/Spec/AS Almeno 10% della popolazione target N visite domiciliari con presenza di almeno 2 professionisti / totale utenti segnalati N interventi di educazione sanitaria / totale utenti segnalati N schede informatiche compilate e complete/totale pz reclutati 100% 100% Scostamento 20% Periodicità rilevazione: semestrale

21 INDICATORI DI RISULTATO CLINICI OUTCOMES PRIMARI -tasso di mortalità totale e per cause cardiovascolari -tasso di ospedalizzazione e RIOSP per le stesse cause confrontati con i dati delle altre CdS del Distretto, della ASL e della RER

22 OBBIETTIVI DEL PERCORSO -Migliore coordinamento delle cure nei pazienti con patologie croniche -Spostamento del focus assistenziale da interventi basati sulla malattia (reattivi) ad interventi multiprofessionali sul paziente fragile e spesso con patologie e bisogni concomitanti (proattivi) -Azioni congruenti alla mission delle Case della Salute (Patient-Centered Medical Homes)

23 Risultati Preliminari Valutati finora 55 pazienti (20% dei potenziali) da 10 MMG Approntata la scheda elettronica di rendicontazione dati Completati i moduli di educazione sanitaria con incontri MMG- Infermieri per empowerment dei pazienti/care givers Predisposti spazi dedicati di visite cardiologiche a cura degli specialisti cardiologi distrettuali Concordata la rete di reclutamento degli operatori per le azioni integrate

24 Criticità Emerse Tempi di valutazione dei pazienti da parte dei MMG non facilmente armonizzabili con attività ambulatoriale Scheda informatica rendicontazione dati complessa e non integrata con SOLE (necessità di supporto dedicato) Adesione al progetto volontaria e non incentivata Storiche difficoltà di integrazione in un progetto clinicoassistenziale di figure professionali diverse

25 Ce la faremo?

26

27 GRAZIE DELL ATTENZIONE! DOMANDE?

28

29 La presa in carico integrata dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica nelle Case della Salute del Distretto Sud-Est dell AUSL di Parma a che punto siamo? Bologna, 31 Marzo 2014 Stefano Del Canale Medico di Famiglia e Coordinatore NCP AUSL di Parma