La Gestione Integrata del diabete di tipo 2 nell AUSL di Forlì

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Rachele Ippolito
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1 La Gestione Integrata del diabete di tipo 2 nell AUSL di Forlì Rimini 16 marzo 2007

2 Distribuzione territoriale dei Servizi di Diabetologia: 1 CAD ospedaliero (Ospedale Morgagni Forlì) Forlimpopoli: Servizio di Diabetologia S. Sofia: Ambulatorio diabetologico (Professionisti CAD) Dovadola: Ambulatorio diabetologico (Professionisti CAD) Modigliana: Ambulatorio diabetologico (Professionisti CAD) Il CAD di Forlì organizza il Servizio con una cartella informatizzata dedicata

3 Pazienti in gestione integrata 2007: : : : 66 Dimessi dal CAD 2003: : : : 102 Totale: 729 MMG partecipanti al progetto: 76/153 (49,6%)

4 Pazienti presi in carico direttamente dal MMG (non seguiti dal CAD) Dal 200 al 2002: 1025 su 1151 censiti (89,05%) N Pazienti in carico in tutta l AUSL (MMG + CAD) nello stesso periodo: 4254 su 4380 censiti (97,12 %) Il passaggio dei pazienti alla gestione integrata ha previsto la contemporanea dimissione dal CAD e la presa in carico territoriale da parte di MMG dei pazienti non seguiti dal CAD

5 Pazienti in carico Ambulatori per patologia Totale (61,3% dei pz in carico) Di cui 4 a Forlì e 3 nelle vallate

6 Ambulatori con infermiere dedicato: 1 22 pazienti pazienti 3 10 pazienti Totale 176 pazienti

7 I criteri di ammissione alla gestione integrata presso l AUSL di Forlì sono quelli previsti dal protocollo regionale (sottoscritti tramite accordo sindacale del ) Parametri clinici che definiscono la gravità della malattia ed in presenza dei quali è stato previsto l accesso ad ambulatori dedicati: Ambulatorio per piede diabetico Ambulatorio per disfunzione erettile Ambulatorio cardiologico Ambulatorio oculistico

8 PERCORSO E prevista l acquisizione del consenso informato in tutte le modalità di presa in carico (dimissione dal CAD, presa in carico diretta da parte del MMG) Al paziente viene consegnato un libretto personale contenente il diario clinico, i valori dei principali indicatori, monitorati nel tempo, le consulenze effettuate. Il CAD precrive direttamente gli accertamenti bioumorali e strumentali consigliati al paziente come follow up

9 Da parte del CAD sono strutturati percorsi preferenziali per l accesso a prestazioni, anche su richiesta del MMG, per le seguenti specialità: Cardiologia Oculistica Nefrologia, Dermatologia Neurologia Angiologia Non sussistono criticità nei tempi di attesa per l accesso alle visite presso il CAD. Le urgenze vengono erogate entro i tempi previsti dalle normative regionali

10 L accordo locale esplicita i criteri di ripresa in carico da parte del CAD: Diabete gestazionale Diabete tipo II in previsione di gravidanza Diabete tipo II in fase d scompenso Diabete tipo II in preparazione ad interventi di chirurgia maggiore I previsti strumenti informatici di comunicazione fra MMG e CAD non sono, tuttora, attivi.

11 Nell anno 2004 è stato effettuato uno specifico monitoraggio mirato a valutare il rispetto del protocollo regionale: Fattori di rischio (fumo, familiarità) Indicatori di processo (numero visite/anno, numero misurazioni HbA1c/anno) Indicatori di esito (valori HbA1c, analisi complicanze renali, oculari, neurologiche, cardiovascolari) Per i prossimi anni si prevede di portare a regime la compilazione annuale della scheda regionale

12 Il CAD ha in uso apposita scheda informatizzata per l inquadramento diagnostico e terapeutico dei pazienti neodiagnosticati inviati dal MMG

13 Il personale infermieristico è presente in tutti gli ambulatori dedicati con diverse forme di rapporto di lavoro (infermiere reclutato su progetto specifico dell Azienda per l assistenza infermieristica ai pazienti diabetici, in collaborazione con l Associazione Diabetici Forlivese; infermiere remunerato attraverso l istituto dell indennità infermieristica, infermiere remunerato con modalità di natura privatistica)

14 Il ruolo del personale infermieristico è di natura -organizzativa: gestione degli appuntamenti, programmazione esami, raccordo con il CAD, tenuta del registro dei pazienti arruolati. - tecnico-professionale: rilevazione glicemia ed, eventualmente, glicosuria; anamnesi e controllo compliance verso terapie, misurazione peso e P.A., collaborazione con il MMG per counseling al paziente e familiari, registrazione su diario clinico del paziente dei valori rilevati.

15 Indicatori di processo aggiornati all anno 2004 INDICATORE CAD MMG N visite/anno => (58,2%) 423 (41,2%) N HbA1c => (59,8%) 327 (31,9%)

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