I n f o r m a t i z z a z i o n e

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1 VAL TIDONE 1 (U.O. Medicina P.O. CSG) : ambulatorio e DH 2 ( Borgonovo) ambulatorio STRUTTURE DIABETOLOGICHE AZIENDA USL PIACENZA Unità Operativa Dipartimentale di Diabetologia Presidio Ospedaliero di Piacenza Attivita' ambulatoriale Amb-PIEDE DIABETICO Amb-DIABETE GESTAZIONALE Amb-COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI Amb-NEUROPATIA Amb-MICROINFUSORI Amb-DIETOLOGICO_NUTRIZIONALE Day Hospital -terapeutico-educazionale -"piede diabetico " MONTAGNA 1 (U.O. Diabetologia PC presso DH multidisciplinare P.O. Bobbio) 2(Bobbio e Bettola VAL D' ARDA 1 (U.O. Medicina P.O.Fiorenzuola) ambulatorio e Day Hospital 2 ( Monticelli Cortemaggiore - ambulatorio I n f o r m a t i z z a z i o n e

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3 IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE CON DIABETE MELLITO TIPO 2 ( paziente eleggibile secondo direttive regionali ) CONSENSO INFORMATO DIABETOLOGO VALUTAZIONE COMPLESSIVA, IMPOSTAZIONE TERAPEUTICA,EDUCAZIONE STRUTTURATA MMG MONITORAGGIO GLICOMETABOLICO CON VISIITE PERIODICHE PROGRAMMATE INVIO ALL U O DI DIABETOLOGIA RIVALUTAZIONE COMPLESSIVA ( A SCADENZA ANNUALE )

4 Composizione del team diabetologico PC: medico specialista IP dedicata Psicologa ( consulente) Dietista ( presente nella struttura ma non in organico U.O. diabetologia) Podologo ( consulente) Documentazione per il passaggio a Gestione Integrata: Modulo informativo che il Diabetologo durante la visita consegna al paziente perché lo porti al MMG, che gli farà firmare il Consenso Informato.

5 . Per la visita di controllo annuale al Centro Diabetologico il paziente in gestione integrata non deve essere inviato a CUP a prenotare, ma è stato creato un accesso dedicato per il quale: non è necessaria la richiesta di visita di controllo (deburocratizzazione) il paziente (o il medico) può telefonare per l appuntamento direttamente al Centro Diabetologico che aveva in carico il paziente specificando che trattasi di visita di controllo per GESTIONE INTEGRATA - alla visita diabetolgoica si fissa direttamente l appuntamento visita a un anno alla visita di controllo il paziente deve portare copia della scheda raccolta dati con gli ultimi accertamenti eseguiti dal MMG

6 Percorsi attivati clinici, organizzativi e di comunicazione tra SD e MMG - per complicanze - in caso di complicanza il MMG richiede visita diabetologica urgente ( protocollo urgenze con n. verde dedicato) Il Centro Diabetologico prende in carico il paziente per gli approfondimenti diagnostici necessari (in day service o DH) - per i controlli programmati : telefono- controllo prefissato Percorsi agevolati attraverso i quali il paziente in GI può accedere per il monitoraggio delle complicanze, già attivi presso le strutture specialisitche coinvolte.

7 DIABETE MELLITO CON COMPLICANZA ACUTA MMG invio in DIABETOLOGIA COMPLICANZA METABOLICA ACUTA ULCERA IN "PIEDE DIABETICO" PROGETTO N 298 diabetologo invio in DIABETOLOGIA visita DIABETOLOGICA RICOVERO ORDINARIO ASSISTENZA ADEGUATA IN TUTTE LE SITUAZIONI DI RICOVERO - Istruzioni Operative Assistenziali - Progetto Assistenza diabetico ricoverato n. Consulenza interna n 769 PERCORSO AMBULATORIALE SEMPLICE DAY SERVICE DAY HOSPITAL DIAGNOSI E TERAPIA DIABETOLOGICA E DIETETICA FOLLOW UP PROGRAMAZIONE ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI E CONSULENZE DIMISSIONE E FOLLOW UP LETTERA PER IL MMG ASSICURARE LA CONTINUITA' ASSITENZIALE AI DIABETICI SERVIZIO DI DIABETOLOGIA MMG

8 COMPLICANZE CRONICHE CARDIOVASCOLARI VISITA SPECIALISITICA DIABETOLOGICA VALUTAZIONE RISCHIO CV ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO MIRATO < 20 % ESAMI STANDARD >20 % ESAMI PER ALTO RISCHIO CV ECOSCOPIA PER MIT CAROTIDEO- VALUTAZIONE PLACCHE PA IN CLINO ED ORTO- STATISMO ECG A RIPOSO NORMALE NORMALE PATOLOGICO ECOCOLORDOPPLER CAROTIDEO NORMALE PATOLOGICO ESAMI MIRATI E TERAPIA HOLTER PRESSORIO PATOLOGICO CONSULENZA CARDIOLOGICA CONSULENZA CHIIRURGO VASCOALRE CONSULENZA IPERTENSIVOLOGO

9 Diabete mellito tipo 1: Dopo 5 anni dalla diagnosi Diabete mellito tipo 2 ; Alla diagnosi Percorso diagnosticoterapeutico per Nefropatia Diabetica UO Diabetologia - Azienda USL Piacenza SCREENING: rapporto A/C Patologico > AER su raccolta notturna temporizzata ( 2 su 3 ) in 6 mesi POSITIVO NEGATIVO Ematuria Ipercreatininemia Albuminuria Ecografia renale Terapia con ACE inibitori o SARTANI Controllo P:A., lipidemia, controllo dieta per proteine e sodio CONTROLLO OGNI ANNO Controllo MIncroalbuminuria dopo 6 MESI CONSULENZA NEFROLOGICA In aumento Stazionaria

10 visita diabetologica diabetologo richiesta visita oculistica per controllo fundus diabetologo IP pz diabetico di nuova diagnosi o a DH pz diabetico durante visita di controlo richiesta interna richiesta CUP oculista esegue visita oculistica con controllo fundus oculista si richiesta FAG no MMG prenotazione FAG controllo a 1 anno FAG patologia FAG normale oculista ciclo laserterapia Compilazione referto per diabetologo e per il MMG e programmazione follow up

11 Percorso diagnostico-terapeutico per paziente diabetico con sospetta neuropatia periferica paziente diabetico con sintomi suggestivi per neuropatia periferica visita diabetologica diabetologo valutazione obbiettiva e compilazione scheda diabetologo biotesometrica per soglia sensibilità vibratoria - Monofilamento attivazione DS con richiesta consulenza neurologica per EMG IP diabetologia invio consulenza via fax in neurologia ( 2 posti dedicati il giovedì pm) neurologo esecuzione EMG e compilazione referto con consegna fotocopia al paziente ed invio referto in Diabetologia diabetologo Compilazione lettera per il MMG

12 Sono stati definiti i parametri di esclusione dei pazienti con diabete mellito tipo 2? DEFINIZIONE IN BASE A : 1- Grado di compenso : emoglobina glicata > 7 % 2- Livello delle complicanze: Criteri di esclusione per: - Nefropatia : livelli di creatinina >1,5 e in aumento. microalbuminuria in aumento, macroalbuminuria. - Retinopatia diabetica lasertrattata, edema maculare. - piede diabetico con pregressa ulcera o esiti di amputazione - Cardiopatia ischemica con recente infarto o angina instabile - Neuropatia sensitivo motoria clinica - Neuropatia Autonomica clinica

13 Sono stati chiaramente esplicitati i motivi di ripresa in carico del paziente da parte del SD? Ripresa in carico temporanea del paziente per richiesta del MMG in seguito a complicanze acute o peggioramento del compenso glicometabolico ( rivalutazione terapeutica ). Ripresa in carico per comparsa di complicanze croniche evolutive o per scompenso glicometabolico con inizio terapia insulinica

14 LEGGE 115 / 1987 Servizi di Diabetologia -Garantire la disponibilità di un assistenza plurispecialistica -Attuare i programmi di educazione sanitaria del diabetico -Partecipare all organizzazione dell assistenza diabetologica dei distretti -Assistere i MMG per esecuzione di protocolli terapeutici ed epidemiologici

15 Gestione clinica diretta del CAD - Diabete mellito tipo 1 - Diabete mellito tipo 2 insulinotrattato - Grave instabilità metabolica - Complicanze croniche in fase evolutiva - Piede diabetico con ulcera esiti amputazione - Trattamento con infusione sottocutanea continua di insulina

16 Compiti del CAD: presa in carico ( in collaborazione on i MMG ) di : Donne diabetiche in previsione di una futura gravidanza o con gravidanza in atto Con Diabete Gestazionale In previsione e preparazione di interventi di Chirurgia maggiore Pazienti con DM tipo 2 che presenatano un squilibrio glicometabolico: rivalutazioneterapeutica

17 PAZIENTE NEODIAGNOSTICATO INVIO AL CAD: -valutazione complessiva -impostazione terapeutica -educazione strutturata alla gestione della malattia -avvio al follow up al lungo termine, integrato e condiviso con il MMG

18 Compiti del CAD - Inquadramento dei pazienti neodiagnosticati,con formulazione del piano di cura personalizzato e condiviso

19 Il SD si è dotato di un percorso per l accoglienza del paziente neo-diagnosticato? Il SD si è dotato di un percorso per l accoglienza del paziente neo-diagnosticato? DIAGNOSI PRECOCE DI DIABETE MELLITO -INFORMAZIONE DEI CITTADINI E DEL MMG - GESTIONE LISTE DI ATTESA ESORDIO SENZA COMPLICANZE ESORDIO SENZA SINTOMI GRAVI ACCESSO FACILITATO AI SERVIZI DIAGNOSTICI SERVIZIO DI DIABETOLOGIA COME RIFERIMENTO TECNCO PER LA DIAGNOSI E PER L'EDUCAZIONE DIABETE MELLITO DI NUOVA DIAGNOSI DIAGNOSI PRECOCE DI DIABETE MELLITO E GESTIONE DELLA FASE DI ESORDIO COINVOLGIMENTO DEL PAZIENTE CON PIANO DI CURA PERSONALIZZATO EDUCAZIONE PERSONALIZZATA A SECONDA DELE CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE OBIETTIVI DIFFERENZIATI A SECONDA DELLE CARATERISTICHE DEI PAZIENTE INTEGRAZIONE DI TUTTI I SOGGETTI EROGANTI PRESTAZIONI ( DIETISTA, ALTRI SPECIALISTI, MMG, ECC) GARANTIRE LE INDAGINI ESSENZAILI IN TEMPI ADEGUATI RELAZIONE CON SINTESI DELLE PRESTAZIONI ESEGUITE E PROGRAMMA TERAEPUTICO PROGRAMMAZIONE DEL FOLLOW UP E RIPROGRAMMAZIONE DEL SERVIZIO SULLE ESIGENZE ESPRESSE

20 l ruolo del personale Infermieristico nella gestione del progetto? PERCORSI DI EDUCAZIONE TERAPEUTICA FIGURE PROFESSIONALI: MEDICO, IP DEDICATA,DIETISTA EDUCAZIONE TERAPEUTICA GESTIONE DELLE IPOGLICEMIE GESTIONE DELLA DIETOTERAPIA AUTOCONTROLLO DOMICILIARE,se richiesto PAZIENTE NEO- DIAGNOSTICATO GESTIONE DEI PERCORSI ORGANIZATIVI ( programmazione, visite, esami,telefonate, ecc )

21 Grazie per la cortese attenzione! U.O. Diabetologia Ospedale Guglielmo da Saliceto, Azienda USL PIACENZA