LINEA GUIDA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON ICTUS NELLA FASE SPERIMENTALE DEL CHRONIC CARE MODEL

Transcript

1 Versione n. 1 del 31/12/2009 LINEA GUIDA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON ICTUS NELLA FASE SPERIMENTALE DEL CHRONIC CARE MODEL DIMENSIONE EPIDEMIOLOGICA La maggior parte dei pazienti cronici sono in realtà affetti da più patologie la cui interazione produce condizioni cliniche complesse, dinamiche, soprattutto nelle situazioni cliniche più avanzate. Il modello descritto, orientato alla singola malattia, deve essere pertanto integrato, nel singolo caso, in modo da realizzare un percorso di cura indirizzato alla persona nella sua costellazione di comorbosità. L ictus è una sindrome caratterizzata dall improvviso e rapido sviluppo di sintomi e segni riferibili a deficit focale delle funzioni cerebrali senza altra causa apparente se non quella vascolare; la perdita della funzionalità cerebrale può essere globale (coma profondo). I sintomi durano più di 24 ore o determinano il decesso. L ictus cerebrale rappresenta una delle patologie più frequenti, collegata ad un rilevante rischio di morte e disabilità residua. I fattori di rischio e i meccanismi fisiopatologici lo mettono in stretta relazione con il complesso delle malattie cardiovascolari. (LG Regione Toscana, 2003). L'incidenza è di / /anno casi; in Toscana si stimano circa nuovi casi di ictus/anno (9.000 comprese le recidive). Il tasso medio di prevalenza in Italia (classe di età a.) è del 6,5 % con una prevalenza per il sesso maschile. Su 10 casi di Ictus l'80% è dovuto a forme ischemiche, il 20% a forme emorragiche (con maggiore mortalità a breve termine). DESTINATARI ED OBIETTIVI DELL'ASSISTENZA Nella fase sperimentale coloro che potranno essere seguiti nell'ambulatorio proattivo saranno: i pazienti ad alto rischio cerebrovascolare (pazienti con Fibrillazione Atriale (FA) cronica o parossistica, con protesi valvolari meccaniche, con pregresso infarto miocardico, con malattie rare ad alto rischio di ictus); i pazienti con pregresso ictus; i pazienti con pregresso Attacco Transitorio Ischemico (TIA). Le modalità organizzative vengono impostate dal MMG sulla base del consenso dell assistito, della famiglia o del caregiver e si articolano in funzione delle condizioni di gravità, di autosufficienza e della presenza della rete primaria di supporto (famiglia e conoscenti). Per ognuno dei pazienti, al momento dell inserimento nel percorso, si programma un piano assistenziale, che prevede l inizio di un monitoraggio, a cadenza prefissata, effettuato dal team assistenziale, a domicilio (se non deambulabile) o in ambulatorio. Il modello assistenziale si pone i seguenti obiettivi:

2 Promuovere l autonomia decisionale e l autocura Migliorare l appropriatezza degli interventi preventivi, intesa non solo come migliore efficacia ed efficienza clinica, ma anche come maggior aderenza ai bisogni del paziente Migliorare la qualità di vita ed il reinserimento sociale Valutare e definire un appropriato ed efficace percorso riabilitativo Ridurre il rischio di recidiva Migliorare la soddisfazione per l assistenza I COMPONENTI DELL'EQUIPE NELLA FASE SPERIMENTALE L'Equipe nella fase sperimentale è composta da: Medico di Medicina Generale (MMG) Infermiere Operatore Socio Sanitario Medico di Comunità Specialisti ospedalieri di riferimento Fisioterapista PERCORSO ASSISTENZIALE Prima che il paziente con ictus venga dimesso dal reparto per acuti e possa essere preso in carico dal team assistenziale del CCM è necessario che sia fornito di: lettera di dimissione con sua valutazione, secondo scala di Rankin prescrizione degli ausili, se necessari segnalazione del paziente all'unità Valutativa Multiprofessionale/agenzia Ospedale-Territorio attivazione del trattamento nutrizionale, qualora necessario Il paziente ricoverato nel reparto per acuti sarà precocemente valutato dal fisiatra. In caso di residua disabilità moderata/grave, il fisiatra predisporrà il passaggio in riabilitazione intensiva ospedaliera con attivazione del Progetto Riabilitativo Individuale (PRI), attraverso la presa in carico da parte del team riabilitativo, previa condivisione del percorso e consenso del paziente e familiari. Prima della dimissione, dalla riabilitazione intensiva ospedaliera, l'equipe riabilitativa aggiornerà il progetto riabilitativo, predisponendo il percorso più appropriato tra i seguenti: in degenza territoriale nei Centri di Riabilitazione Territoriale (CRT di Agazzi, Foiano, SPA Valdarno); in regime semiresidenziale (CRT di Agazzi, Foiano, SPA Valdarno); in regime ambulatoriale, con attivazione da parte dell'equipe Multidisciplinare (territoriale) del percorso 3, previsto per la presa in carico di disabilità complesse, come da DRT 595/05. Raggiunti gli obiettivi prefissati dal PRI si intende concluso il trattamento riabilitativo, inviando la valutazione funzionale conclusiva al MMG. Eventuale rinvio, da parte del MMG, per una nuova valutazione, dovrà essere fatta all'equipe multidisciplinare del territorio di riferimento dell'assistito. Negli Ictus stabilizzati, con assenza di prognosi di recupero funzionale, è indicata l'attivazione di percorsi di Attività Fisica Adattata (AFA), per prevenire la perdita delle capacità motorie funzionali residue.

3 La definizione, da parte del Team assistenziale, di un piano assistenziale assume le seguenti finalità: 1. Educazione sanitaria del paziente e dei suoi familiari, in particolare verifica dell aderenza del paziente allo stile di vita (comportamento alimentare e attività fisica) e alla prescrizione terapeutica. 2. Educazione del paziente all autogestione della malattia e all autocontrollo. 3. Valutazione ed educazione nutrizionale per l identificazione del rischio nutrizionale secondo procedure definite e condivise. 4. Controllo efficacia, tollerabilità ed effetti collaterali del programma terapeutico. 5. Valutazione e controllo delle comorbosità e delle complicanze già esistenti. PROTOCOLLO DI GESTIONE DELL AMBULATORIO PROATTIVO 1. Individuazione tra i propri assistiti da parte del MMG, di coloro che potrebbero essere inclusi nell ambulatorio proattivo in funzione dei criteri di diagnosi individuati quindi: pazienti con pregresso ICTUS pazienti con pregresso TIA pazienti ad alto rischio cerebrovascolare pazienti con FA cronica o parossistica pazienti con protesi valvolari meccaniche pazienti con pregresso infarto miocardico pazienti con malattie rare ad alto rischio di ictus Il medico stila l elenco dei pazienti eleggibili con i criteri diagnostici individuati. Tali elenchi potranno essere integrati con le fonti dati aziendali (esenzione per patologie, ricoveri, e pazienti, con le caratteristiche di cui sopra, attualmente seguiti dagli ambulatori specialistici). Nell'evolversi della sperimentazione gli ambulatori specialistici inviteranno i pazienti con le caratteristiche di cui sopra che si presentano a controllo a rivolgersi al proprio medico curante per valutare la possibilità di essere inseriti nel percorso CCM. 2. Acquisizione del consenso informato del paziente, tramite corretta informazione da parte del MMG 3. Definizione del piano assistenziale personalizzato, da parte dei componenti del Team assistenziale, sulla base dei rispettivi ruoli e funzioni.

4 RUOLI E FUNZIONI DEI PROFESSIONISTI COMPONENTI DELL'EQUIPE ATTORI RUOLO E AZIONI: MMG Specialista ospedaliero territoriale riferimento 1) E il referente clinico ed organizzativo del piano assistenziale del paziente. 2) Rivaluta periodicamente le condizioni cliniche e conferma o rivaluta, se necessario, la terapia anche alla luce della patologia e degli altri eventuali problemi presentati dal paziente, in tempi fissi secondo quanto previsto dalle procedure di follow-up e comunque ogni volta che insorgano momenti di instabilità clinica, tenendo conto dei parametri clinici e strumentali rilevati, sui parametri laboratoristici la cui frequenza è programmata e delle risultanze delle consulenze specialistiche e degli interventi degli altri operatori, quando attivati. Al termine della rivalutazione, il MMG definisce i tempi del nuovo follow up. 3) Qualora lo reputi necessario attiva la consulenza del team specialistico territoriale e si consulta con lo specialista per la revisione terapeutica, i successivi controlli o la necessità di passaggio temporaneo in cura. 4) Contribuisce alla rilevazione dei dati epidemiologici e alla costituzione degli archivi informatizzati dei dati clinici di patologia. 5) Rinforza i consigli sull autocontrollo e l autogestione. 6) Cura la qualità della registrazione dei dati nella cartella clinica. 7) Partecipa agli audit clinici ed organizzativi. I l MMG vede i propri pazienti con cartella aggiornata durante il consueto orario di ambulatorio avendo definito, all interno di esso, una frazione di tempo proporzionale al numero di pazienti che hanno accettato di entrare nell ambulatorio proattivo a disposizione della segreteria CCM. Quando le condizioni dello stesso lo richiedano, la valutazione avviene a domicilio del paziente attivando l assistenza domiciliare (ADI, ADP). In condizioni di urgenza, rilevate dall infermiere all atto della valutazione, un qualsiasi medico del gruppo CCM, presente in quel momento nello studio si renderà disponibile per l effettuazione della valutazione. 1) Definisce, con il MMG che ne ha attivato la consulenza, lo stadio clinico, l indirizzo terapeutico e l indirizzo per il follow up delle e complicanze. di 2) nell evoluzione della malattia, quando condiviso col MMG, prende in carico il paziente nell ambulatorio specialistico, anche utilizzando le strutture di ricovero, le strutture intermedie o di day service. 3) trasmette i dati relativi al percorso specialistico alla segreteria del modulo. 4) Favorisce l attività di formazione del personale coinvolto ed alle iniziative di educazione sanitaria, comportamentale dei pazienti in

5 Il medico di comunità L infermiere L OSS La segreteria accordo con il MMG e partecipa agli audit clinici 5) Programma gli accertamenti necessari o richiede le consulenze utili a concludere l'iter diagnostico terapeutico ed a rinviare il paziente al mmg. 1) collabora con il MMG nell identificazione dei dati epidemiologici e all identificazione della popolazione arruolabile 2) valuta, insieme al responsabile del modulo, il processo e l esito di sistema utilizzando gli indicatori identificati nel progetto 3) valuta insieme al responsabile del modulo e all equipe specialistica il raggiungimento degli obbiettivi e con gli stessi realizza il monitoraggio dei percorsi attivati 4) contribuisce, all interno della Zona Distretto, all organizzazione della rete dei servizi territoriali 5) collabora con le strutture di supporto (ARS) 6) favorisce il miglioramento della qualità del percorso assistenziale e dell'organizzazione complessiva del modulo anche attraverso audit organizzativi 1) Effettua la raccolta dati attraverso: a) il monitoraggio dei parametri clinici; b) la valutazione dei comportamenti legati allo stile di vita e di altri fattori predisponenti. 2) Promuove il SELF MANAGEMENT attraverso: a) l'educazione alla salute del soggetto a rischio (individuazione di un care giver se necessario); b) la presentazione/verifica del materiale informativo 3) Valuta la copliance 4) Registra gli interventi effettuati 5) Programma operativamente il follow up 6) Partecipa alle attività di formazione e di audit clinico ed organizzativo L OSS, nell'ambito delle competenze professionali tipiche del proprio profilo, coadiuva l infermiere sulla base di una formazione specifica del CCM. 1) Collabora alla gestione degli elenchi dei pazienti selezionati per lo studio 2) Inserisce il paziente nell agenda del MMG e dell infermiere, in funzione dell intervallo di tempo necessario, stabilito dalla Linea Guida 3) Effettua il richiamo attivo dei pazienti in prossimità della visita programmata, quando necessario 4) Effettua la prenotazione e la stampa delle richieste per esami specialistici o di laboratorio previsti dalla Linea Guida 5) Concorre a inserire i dati in cartella in vista della visita infermieristica e del MMG, qualora non siano attivi meccanismi automatici di inserimento dei referti in cartella

6 6) Struttura le agende per l attivazione della consulenza del team specialistico 7) Acquisisce la risposta di consulenza ed inserisce i dati nella cartella medica, qualora ciò non sia effettuato direttamente dallo specialista tramite procedura informatica 8) Concorre alla estrazione dei dati per la reportistica periodica con la cadenza prevista. Attivazione del team da parte dello specialista ospedaliero o del MMG per Team specialistico della nutrizione clinicail trattamento nutrizionale dei pazienti con ictus. Il processo di assistenza nutrizionale comprende le seguenti fasi: valutazione nutrizionale diagnosi nutrizionale. intervento nutrizionale. monitoraggio nutrizionale e valutazione. valutazione dell efficacia della prestazione, in team Dietista Paziente Fisiatra Fisioterapista Educazione alimentare a gruppi o singoli e terapia dietetica personalizzata per casi selezionati, su attivazione del MMG 1) Aderisce al contratto sottoscritto all atto di ingresso all ambulatorio proattivo 2) Si rapporta alla segreteria, seguendo la tempistica degli accessi concordati 3) Esegue gli esami prescritti 4) Reca ai controlli gli eventuali esami eseguiti e le consulenze 5) Esegue l autocontrollo e l autogestione appresi dal Team Coordina, all'interno dell'equipe riabilitativa, il percorso riabilitativo attraverso la predisposizione di un Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) fin dalla fase acuta ospedaliera, e nella successiva presa in carico riabilitativa territoriale, condividendo gli obiettivi con il MMG, sulla base del consenso dell'assistito, dei familiari e del care giver 1) pratica (pianifica ed effettua) interventi riabilitativi a domicilio o nella strutture riabilitative; 2) educa paziente e famiglia al mantenimento di posture, atteggiamenti e movimenti corretti 3) insegna al paziente, alla famiglia, al care giver le strategie per raggiungere e mantenere il più alto grado di autonomia possibile 4) individua il fabbisogno, valuta insieme al paziente, alla famiglia e all'equipe riabilitativa, l opportunità di impiegare ausili per la mobilità, la postura o l ambiente e ne addestra all uso 5) verifica e valuta insieme al paziente, alla famiglia, e al team assistenziale i risultati raggiunti

7 FOLLOW UP Pazienti ad alto rischio cerebrovascolare (pazienti con FA cronica o parossistica, con protesi valvolari meccaniche, con pregresso infarto miocardico, con malattie rare ad alto rischio di ictus); Visita da parte del team (MMG, infermiere, OSS) con valutazione parametri clinici, valutazione compliance, counseling stili di vita, Tre volte l'anno (ogni 4 mesi) Controllo dell equipe cardiologica all insorgere di complicanze e/o di altre patologie invalidanti o aggravanti su valutazione clinica ed attivazione del MMG ESAMI DI LABORATORIO E DI DIAGNOSTICA STRUMENTALE Colesterolo, HDL, Trigliceridi, LDL, Creatininemia, Sodio, Potassio, Urine, Glicemia, Uricemia, Emocromo con formula, CPK, Ogni anno Dosaggio INR nei pazienti in Terapia Anticoagulante Orale (TAO) (FA, protesi valvolari meccaniche) ogni 21 gg, se stabile, al bisogno se instabile ECG Due volte l'anno nei pazienti con FA, in tutti gli altri una volta l'anno Ecocolordoppler dei Tronchi SovraAortici. Deve essere effettuato al momento dell inserimento nel percorso (se non eseguito in ricovero o nell'anno precedente all'inserimento). Se risulta: stenosi carotidea superiore al 50% deve essere effettuato controllo annuale stenosi carotidea superiore al 70% deve essere effettuata una valutazione per un eventuale intervento chirurgico Pazienti con pregresso TIA e con pregresso ICTUS in assenza di alto rischio cerebrovascolare (pazienti con FA cronica o parossistica, con protesi valvolari meccaniche, con pregresso infarto miocardico, con malattie rare ad alto rischio di ictus); Visita da parte del team (MMG, infermiere, OSS) con valutazione parametri clinici, valutazione compliance, counseling stili di vita Due volte l'anno (ogni 6 mesi) Controllo dell equipe cardiologica all insorgere di complicanze e/o di altre patologie invalidanti o aggravanti su valutazione clinica ed attivazione del MMG ESAMI DI LABORATORIO E DI DIAGNOSTICA STRUMENTALE Colesterolo, HDL, Trigliceridi, LDL, Creatininemia, Sodio, Potassio, Urine, Glicemia, Uricemia, Emocromo con formula, CPK, Ogni anno Ecocolordoppler dei Tronchi SovraAortici.

8 Deve essere effettuato al momento dell inserimento nel percorso (se non eseguito in ricovero o nell'anno precedente all'inserimento). Se risulta stenosi carotidea superiore al 50% deve essere effettuato controllo annuale stenosi carotidea superiore al 70% deve essere effettuata una valutazione per un eventuale intervento chirurgico ECG Ogni Anno INDICATORI Gli indicatori di seguito riportati sono indicativi in attesa di quelli che saranno individuati a livello regionale e che dovranno essere necessariamente integrati Indicatori di esito Quanti entrano nell ambulatorio proattivo rispetto agli eleggibili Quanti drop out Grado di Soddisfazione del paziente, mediante somministrazione di questionario ad hoc.

9 Scala di Rankin modificata GRADO DESCRIZIONE 0 NESSUN SINTOMO NESSUNA DISABILITA' 1 Sintomi di grado lieve, è in grado di eseguire tutte le attività abituali DISABILITA' DI GRADO LIEVE Incapace di eseguire tutte le attività, ma in 2 grado di seguire i propri affari senza assistenza DISABILITA' DI GRADO MODERATO 3 Richiede un certo aiuto, ma è in grado di camminare senza assistenza DISABILITA' DI GRADO DISCRETO 4 Incapace di camminare e di attendere alla cura di sé senza assistenza DISABILITA' DI GRADO SEVERO 5 Confinato a letto, incontinente, richiede costante assistenza