ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,

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1 Il sottoscritto STOCCO SABRINA ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara X che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

2 Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia A.S.S. n. 5 Bassa Friulana Ospedale di Palmanova Infermiere continuità assistenziale: esperienza all'ass5 Bassa Friulana Sabrina Stocco SOC Medicina Palmanova 19 settembre 2014

3 ICA: infermiere continuità assistenziale (Case manager) Obiettivo generale dell ICA: Facilitare la continuità delle cure ed il coordinamento degli interventi sanitari e sociali, quindi fornire un supporto più personalizzato per rispondere ai bisogni delle persone che sono in difficoltà all'esterno dell'istituzione in stretta collaborazione con i distretti e i servizi territoriali.

4 Quando nasce in ASS 5 La sperimentazione inizia a settembre 2010 nella SOC di Medicina ed ora è una presenza attiva in tutte le degenze perché ridurre le riospedalizzazioni per problemi assistenziali/sociali evitare le dimissioni selvagge utilizzando il doppio delle risorse umane e di tempo

5 L anzianità si porta dietro un paziente che viene definito fragile, con molte cronicità, pazienti che vivono e sperimentano una serie di problemi soprattutto di integrazione tra ospedale e territorio, di gestione delle dimissioni. I fattori che influiscono la riammissione sono: età dei pazienti, durata del precedente ricovero, complicazione durante l ospedalizzazione, comorbilità, politerapia, la mancanza di percorsi di presa in carico e di educazione terapeutica (Saiani 2003) basse condizioni socioeconomiche.

6 Esperienza di Trento L ICA nasce a Trento, fatto formazione per raggiungere le competenze essenziali per svolgere questo ruolo PERCHE L INFERMIERE? Visione del pz a 360 gradi e competenze essenziali per soddisfare i suoi bisogni

7 Obiettivi specifici Migliorare la continuità assistenziale ospedaliero - territoriale Uniformare le conoscenze dei diversi professionisti coinvolti nel processo di cura (h/distretto/ambito) Garantire un' efficace e tempestiva assistenza in raccordo con tutti gli attori della rete dei servizi sanitari e sociali Documentare il percorso Aumentare il numero degli assistiti in dimissione protetta.

8 Attività diretta dell ICA Attività diretta dell ICA 1.individuazione dei pz a medio ed alto rischio (secondo la scala di Brass) 2.mantenere i contatti con i servizi extraospedalieri (distretti, assistenti sociali, ecc) 3. coordinamento degli interventi 4.mantenere i contatti con il care giver 5. educazione terapeutica

9 A. SCALA DI BRASS (3) E composta da 10 item 1. Età 2. Situazione di vita/supporto emozionale 3. Stato funzionale 4. Stato cognitivo 5. Modello comportamentale 6. Mobilità 7. Deficit sensoriali 8. Numero di accessi in PS prima dell ammissione e ricoveri nell ultimo anno 9. Numero di patologie e problemi clinici attivi 10. Numero di farmaci assunti Ad ogni opzione è associato un valore numerico. Il punteggio varia da 0 a 40 e si divide in 3 classi di rischio.

10 A. SCALA DI BRASS (4) PUNTEGGIO CLASSI DI RISCHIO Soggetti a basso rischio per problemi postdimissione: non necessitano di particolare impegno nella pianificazione della dimissione perché rientrano a domicilio e la disabilità è molto limitata. Soggetti a medio rischio di problemi correlati a situazioni cliniche complesse, che richiedono una pianificazione della dimissione e possono essere gestiti a domicilio, anche con attivazione di servizi territoriali. Soggetti ad alto rischio perchè presentano problemi rilevanti che richiedono di un piano di dimissione complesso e la continuità delle cure (attivazione di servizi territoriali: programma A.D.I., R.S.A., strutture riabilitative per post acuti, Residenze Protette per non autosufficienti ).

11 B. SCHEDA DI SEGNALAZIONE (1) Deriva dalla scheda di segnalazione in uso a Latisana/DSO Caratteristiche: bidirezionalità (da ospedale vs territorio e da territorio vs ospedale) Persona ricoverata risultata a medio rischio (Punteggio scala di BRASS 11-19; bisogni sanitari +++ e sociali ++) Finalità Attivare i servizi territoriali e garantire la continuità dei trattamenti sanitari e il supporto sociale a domicilio Responsabilità della compilazione Infermiere, Medico, Fisioterapista Tempi Destinazione Almeno 48 ore prima della dimissione dal reparto ospedaliero/rsa, invio al CeCap/PUA distrettuale di residenza della persona assistita

12 B. SCHEDA DI SEGNALAZIONE (2) Persona ricoverata risultata ad alto rischio [(Punteggio scala di BRASS 20-40; bisogni sanitari +++ e sociali +++(+)] Finalità Attivare precocemente i servizi territoriali e pianificare la dimissione protetta Responsabilità della compilazione Infermiere, Medico Tempi Destinazione Entro 48 ore (esclusi i festivi) dall accoglimento in reparto ospedaliero, invio al CeCap/PUA distrettuale di residenza della persona assistita

13 B. SCHEDA DI SEGNALAZIONE (3) Contenuti 1.Dati generali (provenienza e destinazione della segnalazione) 2.Anagrafica assistito 3.Condizione abitativa 4.Diagnosi mediche 5.Valutazione grado di autonomia 6.Problemi di natura assistenziale 7.Informazioni da completare alla dimissione 8.Rete sociale 9.Eventuale documentazione integrativa (promemoria) 10.Eventuali note

14 Educazione terapeutica nella cronicità Argomento di estrema rilevanza per la professione infermieristica: profilo professionale (DM 793/94) Codice Deontologico 2009

15 EDUCAZIONE TERAPEUTICA PROGETTO AZIENDALE RIVOLTO AI REPARTI DI DEGENZA E CONDIVISO DAI DISTRETTI ASS 5 BASSA FIULANA - CATETERE VESCICALE - GESTIONE PZ CON DISFAGIA - GESTIONE PZ CON NE - GESTIONE PZ IN TAO - GESTIONE MEDICAZIONI AVANZATE - GESTIONE PZ CON ENTEROSTOMIE -GESTIONE PZ DIABETICO -GESTIONE PZ TRACHEOSTOMIZZATO -GESTIONE PZ NECESSITA DI BRONCOASPIRAZIONE

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17 Benefici Il pz si sente accolto e protetto nel suo stato di malattia Ridotto al minimo riospedalizzazioni per problemi socio-assistenziali Ridotto le risorse umane ospedaliere e territoriali Rivalutazione della professionalita infermieristica che può prendersi carico del pz nella sua completezza

18 CONFLITTUALITA

19 CHI PUO FARLO?

20 GRAZIE PER L ATTENZIONE!