I grandi anziani fanno eccezione (v. documento di approfondimento alla terapia farmacologica, appendice)

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1 ASL di Milano e Aziende Ospedaliere, Fondazioni e IRCCS cittadine VERSIONE SINTETICA PDTA Ospedale Territorio per il paziente con Ipertensione di prima diagnosi NB: le seguenti note sono necessariamente incomplete e hanno solo lo scopo di fornire un primo pro-memoria tascabile, che deve essere comunque completato dalla lettura del documento integrale Valori pressori, classificazione e provvedimenti Classificazione Pressione Arteriosa PAS (mm Hg) PAD (mm Hg) Ottimale <120 e <80 Normale e/o Normale-Alta e/o Ipertensione di grado e/o Ipertensione di grado e/o Ipertensione di grado e/o 110 Ipertensione sistolica isolata 140 e <90 I grandi anziani fanno eccezione (v. documento di approfondimento alla terapia farmacologica, appendice) Cosa fare in caso di riscontro di ipertensione Anamnesi personale, familiare e clinica Durata dell ipertensione arteriosa e precedenti valori pressori Valutare elementi suggestivi di ipertensione arteriosa secondaria Valutare fattori di rischio cardiovascolari Stile di vita Esame obiettivo Normale esame obiettivo Peso, altezza, BMI, circonferenza addominale Segni suggestivi di ipertensione secondaria Segni di danno d organo 1

2 Test di laboratorio e strumentali di routine Test di routine - Su sangue: Creatinina, Na, K, glucosio, colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi, emocromo (N.B.: colesterolo LDL può essere calcolato per sottrazione tramite la seguente formula di Friedewald: LDL = Colesterolo tot. - HDL - (Trigliceridi / 5) Tale formula non è però applicabile con valori di ipertrigliceridemia superiori a 400 mg/dl e la misura del colesterolo LDL deve, in tal caso, essere effettuata mediante analisi diretta) - Su urine: analisi delle urine completo, con sedimento. - ECG Modifiche degli stili di vita con prove di efficacia ridurre il peso: mantenere un peso corporeo normale (diminuzione stimata della PA = 5-20 mm Hg/10 kg) adottare la dieta DASH: ricca di frutta, verdura e latticini a basso contenuto di grassi (saturi e totali) (diminuzione stimata della PAS/PAD = 11/6 mm Hg) ridurre il sale nella dieta: non più di 100 mmol/die di sodio (pari a 2,4 g di sodio o 6 g di cloruro di sodio) (diminuzione stimata della PAS = 2-8 mm Hg) adottare la dieta OmniHeart: parte dalla dieta DASH, sostituendo parte dei carboidrati (quelli a medio o alto indice e carico glicemico) con proteine soprattutto vegetali, o con grassi insaturi, quasi esclusivamente vegetali (diminuzione PAS/PAD = 16/9 mm Hg) impegnarsi in un attività fisica aerobica regolare come una camminata a passo svelto (almeno 30 al giorno, per la maggior parte dei giorni della settimana) (diminuzione stimata della PA = 4-9 mm Hg). Una più recente metanalisi dei maggiori studi sull effetto dell attività fisica aerobica regolare ha mostrato una riduzione media di PAS/PAD di 13/9 mm Hg, indipendentemente dall assunzione di farmaci moderare il consumo di alcol: limitarlo a non più di 2 unità alcoliche al giorno nella maggior parte degli uomini e non più di 1 al giorno nelle donne o in persone di basso peso (diminuzione stimata della PA = 2-4 mm Hg) aggiungere in media g al giorno di fibra alimentare (diminuzione stimata della PA = 1-2 mm Hg) circa 2 quadretti al giorno di cioccolato fondente (diminuzione stimata della PA = 3-4 mm Hg) circa 25 g al giorno di proteine di soia (diminuzione stimata della PA = 5 mm Hg) In tutti i pazienti ipertesi di qualsiasi grado vanno istituite e mantenute nel tempo modifiche relative allo stile di vita, tramite specifiche prescrizioni 2

3 Raccomandazioni per la terapia antipertensiva farmacologica di prima scelta in assenza di specifiche indicazioni/controindicazioni (adulti e anziani) PAS <160 o PAD <100 mmhg (grado 1) Iniziare monoterapia con un DTT a bassa dose (bd)= a ½ dose standard (preferibilmente clortalidone 12,5 mg, o indapamide RP 1,5 mg in monosomministrazione 1 ); o HCTZ 25 mg + amiloride, preferibilmente diviso in due somministrazioni al dì) Se la risposta fosse assente, continuare monoterapia con ACEi 2,3,4, BB o CA 2 Se invece la risposta fosse insufficiente: o passare a duplice terapia: DTT bd (come sopra) + ACEi o portare il DTT a dose standard: clortalidone 25 mg una volta al dì o indapamide generico ½ cpr da 2,5 mg due volte al dì 1 In caso di intolleranza a qualche farmaco dei suddetti schemi, usare: DTT (clortalidone, indapamide) o HCTZ + ARA (1 o 2 volte al dì secondo emivita) CA long-acting (l.a.) + ACEi CA l.a. + ARA HCTZ + ACEi (di norma due volte al dì) CA l.a. + BB DTT o HCTZ + CA l.a. * basse dosi iniziali prima di passare alle dosi piene, specie per >60 anni PAS 160 o PAD 100 mmhg (grado 2 e 3) Iniziare o con duplice terapia: DTT bd a ½ dose standard + ACEi o con monoterapia con DTT a dose standard clortalidone 25 mg una volta al dì, indapamide RP, oppure indapamide generico ½ cpr da 2,5 mg due volte al dì (>80 anni 1,5 mg RP) controlli ripetuti e, se insufficiente risposta, passare a DTT a dose standard + ACEi In caso di insufficiente risposta passare a triplice terapia (A), aggiungendo di norma un CA l.a. I CA short-acting vanno evitati Acido acetilsalicilico 75 mg/die è raccomandato in pz (senza controindicazioni) con: PA controllata (<150/90 mmhg ) e una delle seguenti condizioni: danno d organo rischio di evento CCV 2% per anno ( 20% in 10 anni) rischio di evento coronarico 1.5% per anno ( 15% in 10 anni) DTT: diuretico di tipo tiazidico (clortalidone, indapamide) / HCTZ: idroclorotiazide / ACEi: ACE-inibitore / ARA: Antagonista recettori Angiotensina II o sartano / CA: calcio-antagonista / BB: beta bloccante 1 Prescrivere di norma una dieta ricca di K + (frutta fresca e secca oleosa, verdura, legumi, cereali integrali) e verificarne la compliance, come per i farmaci antipertensivi. Fare qualche controllo della kaliemia. In caso di ipok + importante (rara con le dosi di diuretico indicate) e resistente, considerare l associazione con farmaci che risparmiano K + (in parte lo fanno già BB, ACEi o ARA), o integrazioni con K + o monoterapie alternative 2 Preferire quelli più studiati, di efficacia consolidata disponibili come generici-equivalenti (es. tra gli ACEi: ramipril ed enalapril; tra i BB metoprololo, bisoprololo ; tra i CA amlodipina, (B) 3 In caso di insorgenza di tosse persistente da ACEi passare ad ARA 4 Età >60 anni: controllo funzione renale 1 2 settimane dopo inizio terapia NB: per bibliografia e forza raccomandazioni consultare il PDTA integrale 3

4 1. Raccomandazioni per la terapia antipertensiva farmacologica di prima scelta in presenza di specifiche indicazioni/controindicazioni (adulti/anziani) Diabete Mellito tipo 1 e 2 Cardiopatia Ischemica Scompenso cardiaco Aritmie e disturbi della conduzione Vasculopatia periferica e/o DTT bd = a ½ dose o dose standard secondo necessità (clortalidone o eventualmente indapamide RP) Se l ACEi non è tollerato: no CA short-acting no CA evidence based (carvedilolo, metoprololo SR, bisoprololo) Diuretici Spironolattone Malattia del Seno o blocchi AV: no BB Verapamil Diltiazem Tachiaritmie: CA non-dhp no BB in ischemia critica DTT o DT Raynaud: α-bloccanti CA ARA Se l ACEi non è tollerato: Sindrome metabolica ARA Come per il diabete, iniziando da DTT bd in monoterapia, o associando ACEi secondo necessità 4

5 2. Raccomandazioni per la terapia antipertensiva farmacologica di prima scelta in presenza di specifiche indicazioni/controindicazioni (adulti/anziani) Asma Insufficienza renale cronica Mal. renovascolare Ipertrofia prostatica Gravidanza no BB Associare DTT o HCTZ e risparmiatori di Potassio L'obiettivo terapeutico in questo caso è più basso: <130/80 mmhg oppure <125/75 mmhg se proteinuria >1g/die (è indicato controllo specialistico): E spesso necessaria duplice terapia o politerapia associando: (ARA in alternativa, se l ACEi non è tollerato) DTT o Diuretici dell ansa CA l.a. Se Il Rischio CCV è molto elevato: aggiungere ASA e statina no ACEi no ARA (se mal. bilaterale cautela nella mal. monolaterale) Iniziare monoterapia con una delle classi seguenti: DTT o HCTZ a basse dosi CA non DHP In caso di insufficiente risposta passare a duplice o triplice terapia associando: DTT o HCTZ a basse dosi CA l.a. In caso di insufficiente risposta a una terapia di associazione, considerare l aggiunta di: α-bloccante (rischio di ipotensione ortostatica) (NB: tamsulosin ha effetti alfalitici, ma non effetti ipotensivi) no ACEi (cautela anche in donne in età fertile) no ARA (idem) (no diuretici, a scopo precauz.) Metildopa CA labetalolo (BB) 5

6 3. Raccomandazioni per la terapia antipertensiva farmacologica di prima scelta in presenza di specifiche indicazioni/controindicazioni (adulti/anziani) Osteoporosi Ipertensione sistolica isolata Ipertrofia ventricolare sin. Obesità Ipertensione in 80 anni DTT o HCTZ più altri farmaci se necessari DTT o HCTZ Se ci fosse mancata risposta, considerare DTT o HCTZ non associare BB DTT a bassa dose con goal di 150/80 mmhg. Se DTT non basta, aggiungere CA a dose bassa o media Se DTT o HCTZ non fosse sufficiente: associare ACEi associare CA Provvedimenti in caso di emergenza/urgenza (per definizioni vedi PDTA integrale) Atteggiamento del MMG: in caso di ipertensione grave (pressione diastolica > 109 mmhg) la PA va ridotta gradualmente in un arco di tempo di ore con la terapia per os, soprattutto se il paziente è un noto iperteso (70-90% dei casi a seconda delle casistiche). La riduzione rapida della PA (oltre il 25%) è associata a un aumentata mortalità perché può eccedere la capacità dell encefalo di mantenere un flusso costante. Spesso il rialzo pressorio è dovuto alla scarsa aderenza alla terapia o addirittura alla sospensione della stessa (periodi di ricreazione terapeutica ). Cosa fare: o Tranquillizzare il paziente sulla sua condizione o Eventualmente somministrare benzodiazepine per os o Somministrare la terapia sospesa durante il periodo di ricreazione o In caso di corretta assunzione, aumentare il dosaggio o Osservare il paziente ed effettuare una nuova misurazione della PA dopo 30 min Quali farmaci utilizzare: se persistono valori di PA elevati (>200/110 mmhg)? Somministrare clonidina i.m. o labetalolo e.v. 6