Il PDTA per la prevenzione e il trattamento della nefropatia diabetica
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- Carolina Chiari
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1 Il PDTA per la prevenzione e il trattamento della nefropatia diabetica 7 dicembre 2012 Centri Diabetologici Distrettuali- Ass 1 Triestina Dott.ssa Elena Manca Responsabile S.S. Centro Diabetologico Distretto 2
2 Le complicanze a lungo termine Ictus Retinopatia diabetica Malattia cardiovascolare Nefropatia diabetica Neuropatia diabetica Piede Diabetico
3 dieta La complessità di cura Attività fisica Farmaci Gestione delle complicanze Retinopatia diabetica Nefropatia diabetica Ictus Malattia cardiovascolare autocontrollo Neuropatia diabetica Controlli periodici Educazione terapeutica insulina
4 Medico di Medicina Generale Ospedale in caso di eventi acuti La rete assistenziale intorno al paziente diabetico Centro Diabetologico Distretto Sanitario Retinopatia diabetica Disturbi del Comportamento alimentare RIABILITAZIONE Programmi di implementazione dell attività fisica Protesica nei pz con piede diabetico Ictus Malattia cardiovascolare Percorso di Area Vasta Giuliano Isontina per pazienti con ulcera che necessitano di int. Chirurgico o rivascolarizzazione Nefropatia diabetica Piede Diabetico Gestione integrata con Servizio Inf. Domiciliare e/o Centri Amb. Diabetologici Infermieristico Distrettuali Con Centro Cardiovascolare. -Screening della cardiopatia ischemica nei pazienti ad alto rischio - ECD per arteriopatia periferica Nei pz con piede diabetico Nei pazienti con indicazione alla rivascolarizzazione
5 LA NEFROPATIA DIABETICA Manifestazioni clinico-laboratoristiche La nefropatia diabetica viene definita come presenza di albuminuria persistente (>300 mg/24 h) in assenza di infezioni del tratto urinario o di altre cause di nefropatia, ovvero di insufficienza cardiaca
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7 Le dimensioni del problema Dati A.R.S. del 2008 A Trieste pazienti diabetici Diabetici 3137 Visti dai Centri diabetologici circa 6000 pazienti Diabetici 3095 Diabetici 4031 Diabetici 3279 Centri Diabetologici Distrettuali
8 Distribuzione per tipo di diabete Distribuzione per sesso 5,92 40,66 DM 1 DM 2 59,34 Maschi Femmine 92,72 Distribuzione per età Distribuzione per farmaci aa aa aa aa aa >75 aa 0 Sola dieta Ipo orali Insulina Insulina + ipo orali
9 Distribuzione della popolazione per classi di filtrato glomerulare (ml/min) Centri Diabetologici Distrettuali
10 % Soggetti in dialisi 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Centri Diabetologici Distrettuali
11 STADIAZIONE DELLE MALATTIE RENALI CRONICHE Stadio K/DOQI Guidelines NKF, 2003 Definizione VFG (ml/min/1.73 m 2 ) Nefropatia cronica con VFG normale o aumentato Nefropatia cronica con lieve riduzione di VFG Nefropatia cronica con moderata riduzione di VFG Nefropatia cronica con severa riduzione di VFG > Uremia < 15 (o dialisi) Si definisce come IRC una riduzione del VFG al di sotto di 60 ml/min/1.73 m 2 che persista per più di tre mesi
12 COME CALCOLARE IL VFG Formula MDRD Formula di Crockoft & Gault Centri Diabetologici Distrettuali
13 CLASSIFICAZIONE DELLA ESCREZIONE URINARIA ANORMALE DI ALBUMINA Albumina 24 h (mg/ 24 h) Albumina Urinaria Overnight (μg/min) ACR* (mg/g) Normale < 15 < 10 < 10 (M # ) < 15 (F ## ) Normale alta Da 15 a < 30 Da 10 a < 20 Da 10 a < 20 (M) Da 15 a < 30 (F) MICROALBUMINURIA Da 30 a < 300 Da 20 a < 200 Da 20 a < 200 (M) Da 30 a < 300 (F) Macroalbuminuria > 300 > 200 * ACR = Albumin/Creatinine Ratio # M = Maschi ## F = Femmine > 200 (M) > 300 (F) De Jong P. JASN, 2006; 17:
14 Microalbuminuria come misurarla Le raccolte temporizzate, notturna (overnight) o delle 24 ore, costituiscono la metodica di riferimento, ma per lo screening è indicato valutare il rapporto albumina/creatinina (ACR) su campioni estemporanei delle urine raccolte al risveglio. Per una corretta classificazione è necessario considerare per ogni pazienti la media di tre diversi campioni urinari raccolti in assenza di infezioni delle vie urinarie in tre giorni non consecutivi nell arco di sei mesi. Centri Diabetologici Distrettuali
15 Protocollo operativo PREVENZIONE DELLA NEFROPATIA MANTENIMENTO DEL BUON CONTROLLO METABOLICO Mantenere HbA1c <7% Abolire il fumo, tenere sotto controllo il peso corporeo Controllare colesterolemia e ipertensione arteriosa SCREENING DELLA NEFROPATIA MICROALBUMINURIA: eseguire valutazione della albumin excretion rate o del rapporto microalbuminuria/creatininuria una volta/anno: nei diabetici tipo 1 con durata di diabete >5 anni in tutti i diabetici tipo 2 dal momento della dignosi CREATININA: eseguire dosaggio creatinemia una volta/anno Valutare il filtrato glomerulare utilizzando la formula MDRD modificata Centri Diabetologici Distrettuali
16 In caso di IRC iniziale SE FILTRATO GLOMERULARE < 60 ml/min/1,73m 2 Ricercare : Anemia Malnutrizione Acidosi metabolica valutata con EGA Iperparatiroidismo Deficit di vitamina D Centri Diabetologici Distrettuali
17 Microalbuminuria : terapia I paziente con micro o macroalbuminuria devono essere trattati con ACE inibitori o, se non tollerati, con AT1 bloccanti a prescindere dai loro livelli pressori (controindicati in gravidanza) Controllare creatinina, sodio e potassio 1-2 settimane dopo l inizio del trattamento e l aumento del dosaggio e poi a cadenza annuale (più spesso se riduzione GFR) Se micro- o macroalbuminuria persistente valutare associazione ACE- inibitori + bloccanti AT1 ACE inibitori e bloccanti AT1 vanno utilizzati al massimo dosaggio tollerato al fine di prevenire ESRD
18 Terapia dell ipertensione Obiettivo PA <130/80 mmhg o < 125/75 mmhg nei soggetti con proteinuria > 1g I pazienti con nefropatia diabetica devono essere trattati con ACE-inibitori o ARB. Una terapia d associazione (due o più agenti a dosi massimali) si rende spesso necessaria per raggiungere gli obiettivi terapeutici. Calcioantagonisti e diuretici si possono associare ai bloccanti del RAS per la loro provata efficacia Se il filtrato glomerulare stimato è < 30 ml/min/1,73 m 2 il diuretico tiazidico va sostituito con un diuretico dell ansa. Gli alfa-litici sono tra i farmaci di ultima scelta nel trattamento dell ipertensione nel diabete.
19 Percorso dei pazienti diabetici con IRC INVIO AL NEFROLOGO CONSIDERARE se GFR è < 60 ml/min/1,73 m 2 o se difficile gestione dell ipertensione o dell iperpotassiemia, acidosi metabolica o quando vi sia il sospetto di una nefropatia non diabetica INDISPENSABILE quando il GFR < 30 ml/min/1,73 m 2 INVIO AL DIABETOLOGO CONSIDERARE quando i valori di emoglobina glicata sono superiori a 7,5% o vi sia difficoltà nella gestione delle glicemie (variabilità glicemica) Invio del paziente secondo percorso condiviso tra le due strutture - accoglienza diretta, con infermiere e medico di riferimento Centri Diabetologici Distrettuali
20 Percorso dei pazienti diabetici con IRC INVIO AL NEFROLOGO CONSIDERARE se GFR è < 60 ml/min/1,73 m 2 o se difficile gestione dell ipertensione o dell iperpotassiemia, acidosi metabolica o quando vi sia il sospetto di una nefropatia non diabetica INDISPENSABILE quando il GFR < 30 ml/min/1,73 m 2 Centri Diabetologici Distrettuali
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22 Tabella sinottica per l uso della terapia antidiabetica nell insufficienza renale Farmaco IR lieve (VFG ml/ min) IR moderata (VFG ml/min) IR grave (VFG ml/min) Dialisi o VFG < 15 ml/ min Metformina Dose normale Dose ridotta, monitoraggio no no Glibenclamide Gliclazide Dose ridotta, monitoraggio Dose normale Dose ridotta,monitoraggio no no Dose ridotta, monitoraggio Repaglinide Dose normale Attenzione alla titolazione no no Pioglitazone* Dose normale Dose normale Dose normale no Acarbose Dose normale Dose normale no no Sitagliptin Dose normale 50 mg uid 25 mg uid 25 mg uid Vildagliptin Dose normale 50 mg uid 50 mg uid no Saxagliptin Dose normale 2.5 mg uid 2.5 mg uid no Linagliptin** Dose normale Dose normale Dose normale Dose normale Exenatide Dose normale 5 g (10 g con cautela) no no Liraglutide Dose normale No (scarsa esperienza) No (nessuna esperienza) no Insulina Dose normale Possibile riduzione Possibile riduzione Possibile riduzione fabbisogno fabbisogno fabbisogno * Può causare ritenzione idrica che può esacerbare o precipitare una insufficienza cardiaca. ** Al momento non disponibile in Italia. no no
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