Less is more in Lab Cesena 21 giugno 2014

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1 Less is more in Lab Cesena 21 giugno 2014 Medicina Generale, Medicina Specialistica e Medicina di laboratorio si incontrano E possibile chiedere meno esami urine senza danni per la salute dei cittadini? Giovanni Mosconi U. O. Nefrologia Dialisi Ospedale Morgagni-Pierantoni - Forlì

2 E possibile chiedere meno esami urine senza danni per la salute dei cittadini? L esame uroscopico (osservazione ad occhio nudo delle urine), utilizzato da Ippocrate fin dal 400 a.c., è il primo esame clinico di cui si ha una memoria storica. L esame chimico delle urine risale all inizio del 1.700; all inizio dell 800 è stato associato lo studio microscopico del sedimento. L esame urina resta ancora oggi una indagine ampiamente utilizzata, anche se lo scenario è significativamente mutato. Annotazione tecnica Un nefrologo non può sminuire il valore del prodotto finale degli organi che studia.

3 QUALCHE ANNO FA OGGI

4 UN RITORNO AL PASSATO SEMEIOTICA NEFROLOGICA una razionale valutazione del malato renale deve di necessità essere clinico-laboratoristica nelle grandi sindromi renali (es. insufficienza renale acuta, sindrome nefrosica, ecc) l esame clinico può talora essere diagnostico. Ma la diagnosi eziologica, le caratteristiche morfologiche del danno renale, la prognosi e l indirizzo terapeutico risultano impossibili senza l associato impiego di indagini laboratoristiche e strumentali. Per una corretta interpretazione clinica il nefrologo dovrebbe porsi e cercare di risolvere i seguenti problemi: - presenza o meno di nefropatia - eziologia e natura delle lesioni renali - entità della compromissione funzionale renale - reversibilità o irreversibilità delle lesioni renali. Bonomini V et al Nefrologia Clinica, capitolo 3, pag. 23 L esame urina è parte integrante di un corretto inquadramento della malattia renale acuta e cronica.

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6 E possibile chiedere meno esami urine senza danni per la salute dei cittadini? Nell'ambito di una ottimizzazione delle risorse l'obiettivo è opportuno evitare esami non appropriati (informazioni richieste congrue con quesito diagnostico). Resta difficile individuare a priori il numero ottimale di esami urina per le esigenze della popolazione di riferimento; nell'analisi complessiva potrebbero essere conteggiati anche esami eseguiti presso ambulatori al di fuori della sede centralizzata. La risposta al quesito può essere cercata attraverso una analisi ragionata delle indicazioni, della capacità diagnostica e dei limiti dell'esame oltre che delle caratteristiche della popolazione analizzata. L esame urine è una metodica apparentemente semplice ed immediata, ma la cui validità risente pesantemente delle diverse fasi in cui si articola il processo di analisi; tra queste riveste un ruolo di primo piano la fase preanalitica (tempi, trasporto, conservazione, preparazione del materiale organico).

7 Particolare attenzione, accanto ai casi di nefropatia acuta, va oggi posta alla diagnosi di malattia renale cronica (CKD).

8 Febbraio 2002 pubblicazione K/DOQI Definizione e stadiazione di CKD (o MRC) Stadi CKD stadio 1: stadio 2: stadio 3: stadio 4: stadio 5: VFG stimato ml/min Gennaio 2003, Wendy.St Peter: diffusione dati epidemiologici CKD N N N N N

9 Esami per la diagnosi MRC I livello Primo step: identificare MRC Creatinina con stima cvfg Esame urine Determinazione microalbuminuria Secondo step: confermare la MRC e inquadramento Creatinina, Urea, ac. Urico, Elettroliti (Na, K, Cl) plasmatici, Calcemia e Fosforemia, Emocromo [Glicemia, Hb 1 AC, Col Tot, TG] Esame urine (+ proteinuria) Ecografia dei reni** ** la mancanza di questo esame non deve precludere la visita nefrologica II livello Esami specifici in rapporto alla patologia renale sospettata, quale causa dell insufficienza renale Es: GN immunologici; Vasculite ANCA Litiasi elettroliti urinari Ipertensione Reno-vascolare eco-doppler, (scinti), Angio-RM, arteriografia

10 REFERTAZIONE INDICI FUNZIONALITA RENALE BOZZA REFERTO (sett. 2013) REFERTO ATTUALE

11 Un esame di laboratorio deve risentire delle variazioni della tecnica e delle indicazioni della letteratura

12 Chi sono i soggetti a rischio di avere o sviluppare una Malattia Renale Cronica? Caratteristiche dei pazienti da sottoporre a screening per IRP Ipertensione Arteriosa Diabete mellito Malattie cardiovascolari ed arteriopatia periferica Familiarità per malattie renali Glomerulonefrite (anamnestica) Malattie sistemiche autoimmuni Infezioni urinarie ricorrenti Calcolosi reno/ureterale complicata Anomalie urinarie persistenti (escluse cause urologiche) Assunzione abituale di farmaci nefrotossici (FANS, Litio, mesalazina) Pregressa nefrectomia monolaterale (totale o subtotale) Altre categorie da analizzare: gravidanza, mondo del lavoro, mondo dello sport

13 PERCORSO PIRP PERCORSO PIRP CRITERI DI RISCHIO CRITERI DI RISCHIO Ipertensione arteriosa Malattie CV e Arteriopatia periferica Diabete mellito Familiarità per malattie renali Glomerulonefrite anamnestica Malattie sistemiche autoimmuni Infezioni urinarie ricorrenti Calcolosi reno-ureterale complicata Anomalie urinarie persistenti (esclise cause urologiche) Assunzione abituale di farmaci nefrotossici Pregressa nefrectomia monolaterale (totale o sub-totale) INDAGINI DI BASE Esami ematici Dosaggio creatinina con VFG calcolato Misurazione PA Esame delle urine Microalbuminuria/creatininuria MMG CRITERI DI INVIO A VISITA SPECIALISTICA NEFROLOGICA a) pazienti con cvfg <30 ml/min1 b) pazienti con cvfg ml/min e almeno una delle seguenti condizioni: diabete mellito progressivo peggioramento della funzionalità renale (calo del cvfg > 15% in 3 mesi) età <70 aa c) pazienti con anomalie urinarie persistenti (es. proteinuria isolata o associata a microematuria) e i diabetici con microalbuminuria d) pazienti con alterazioni all'imaging renale (in particolare per pz con diabete, ipertensione, malattie CV e/o con quadro rapidamente evolutivo delle alterazioni funzionali) INDAGINI AGGIUNTIVE dosaggio microalbuminuria nei pz diabetici o con malattia CV proteinuria 24 ore nei pz con proteinuria eco renale (NB l esecuzione di questo esame non deve però ritardare l esecuzione della Visita Nefrologica) AMBULATORIO NEFROLOGICO presa in carico del paziente approfondimento diagnostico aggiustamento della terapia follow up dedicato per alterazioni dell imaging si intendono i reperti riscontrati in corso SI NO AMBULATORIO DEL MMG Follow-up annuale/dedicato Modifica degli stili di vita Aggiustamento della terapia Le anomalie urinarie persistenti isolate o in associazione tra loro da considerare sono: proteinuria > 0.5 gr/die nei soggetti non

14 Un esame di laboratorio deve risentire delle variazioni della tecnica e delle indicazioni della letteratura

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16 Levey SA. Ann Intern Med 2013, 158:

17 PROGRESSIONE CKD - GESTIONE INTEGRATA PAZIENTI Linee Guida KDIGO. Kidney International Supplements (2013) 3: 5-14

18 Microalbuminuria / proteinuria Esito 1 esame urine Nei soggetti con proteinuria dosabile all esame urina standard Azioni da intraprendere determinazione quantitativa della proteinuria di 24 ore (+ elettroforesi delle prot U) Nei pazienti diabetici, negli ipertesi e nei pz con pregresse malattie CV, se il 1 es. urine risulta negativo determinare microalbuminuria** NON APPROPRIATO RICHIEDERE DOSAGGIO MICROALBUMINURIA IN PRESENZA DI PROTEINURIA GIA' NOTA

19 Algoritmo per lo screening dell albuminuria, proposto dall ADA

20 Schematic presentation of the decline in GFR over years in a patient with albuminuria and in a patient with normal urinary albumin excretion. Gansevoort R T, de Jong P E JASN 2009;20: by American Society of Nephrology

21 Screening per Microematuria Pz con microematuria di recente riscontro Ripetere esami ed escludere cause benigne (mestruazioni, traumi, esercizio fisico ecc.) Quando sono presenti uno o più: Microematuria + proteinuria Cilindri ematici nel sedimento Aumento p.creat Consumo di analgesici Calo ponderale o segni di malattia sistemica Invio Invio al al Nefrologo Quando sono stati esclusi i segni suggestivi di nefropatia ed in presenza di: Abitudine al fumo Esposizione ambientale agenti tossici Consumo di analgesici Macroematuria con coaguli Età> 40 anni Pregresse patologie urologiche Disturbi minzionali Invio Invio all Urologo

22 SEGNI DI INFEZIONE

23 Possibilità diagnostiche mediante esame urina Cilindri Cilindri CMV

24 Tab. 5 Criteri di sorveglianza Stadio MRC 1 2 3A e 3B 4 5 VFG ml/min > <15 Frequenza dei controlli Ogni mesi: valutazione parametri clinici (PA, peso corporeo) e set minimo di esami 6 mesi: valutazione parametri clinici (PA, peso corporeo) 2-3 mesi 1 mese o più frequente Set di esami mesi** Funzione renale, es urine, glicemia, assetto lipidico 6 mesi**: Funzione renale, es urine, elettroliti sierici, ect. Tempistica di esami condivisa con i nefrologi, Precauzioni Limitare farmaci potenzialmente nefrotossici. Limitare fattori di rischio Adeguare posologia dei farmaci ad escrezione renale salvaguardare il patrimonio venoso MMG/Nefrologo MMG+++ Nefrologo + MMG++ Nefrologo + + MMG+ + Nefrologo++ MMG+ Nefrologo +++ MMG + Nefrologo ++++ veditab1 ** E opportuno controllare funzione renale ed elettroliti dopo malattie intercorrenti

25 NUOVA ORGANIZZAZIONE DI LAVORO MIGLIORAMENTI TECNOLOGICI E PROBLEMI NUOVI (es. trasporti)

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28 Esame Urine Oggi Al quesito se sia opportuno continuare col test di screening delle urine molta letteratura ha in passato risposto positivamente

29 E possibile chiedere meno esami urine senza danni per la salute dei cittadini? L esame urine resta una importante ed utile metodica diagnostica, anche se l entità numerica delle richieste induce ad una attenta riflessione critica soprattutto in un contesto di risorse ridotte. E sempre opportuno discutere i limiti ed i vantaggi di un esame e cercare di evitare errori non strettamente correlati alla metodica stessa (fase di pre-analisi). L esame urine va modulato in base alla clinica ed alle caratteristiche epidemiologiche della popolazione (in particolare pazienti a rischio di CKD o soggetti a rischio di complicanze acute nefrologiche). E utile per il clinico focalizzare bene l attenzione su alcuni parametri dell esame urina (in particolare proteinuria, ematuria, segni di infezione, capacità di concentrazione) che possono guidare il successivo percorso diagnostico e terapeutico; alcuni analiti hanno minor impatto clinico. Si conferma l importanza dello studio del sedimento; in casi selezionati si possono prevedere approfondimenti di pertinenza degli specialisti nefrologi in collaborazione con patologi clinici (analisi mirata del sedimento in presenza di nefropatia acuta).