A.S.L. TO2 Azienda Sanitaria Locale Torino

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1 A.S.L. TO2 Azienda Sanitaria Locale Torino Strutturare un ambulatorio per pazienti nefropatici in trattamento con dieta ipoproteica 0,3 g/kg/die + cheto analoghi Descrizione di un esperienza in corso Il progetto MaReA: il punto di vista del nutrizionista/dietista Cristina Borgio

2 Perché, quando, a chi proporre una dieta vegetariana supplementata con aminoacidi essenziali e chetoanaloghi

3 Controllo metabolico e dei sintomi uremici Rallentamento della progressione della nefropatia cronica e dell ingresso in dialisi

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5 Criteri di inclusione in ambulatorio IRC stadio V (filtrato glomerulare MDRD 15 ml/min) Paziente autonomo e/o con care giver Assenza di patologie oncologiche in corso Assetto nutrizionale nella norma Buona aderenza alla dieta ipoproteica precedentemente impostata Età

6 Follow up ambulatoriale Ad ogni appuntamento viene effettuata la visita nefrologica e la terapia dietetica. La valutazione dei dati clinici, ematochimici e nutrizionali è collegiale. Lavoro multidisciplinare

7 Presupposti del piano dietetico Capire il livello di competenza e conoscenza del paziente e lavorare per priorità Approcciarsi a stili alimentari e culture del paziente diversi dalla nostra tradizione Identificare con il paziente e il caregiver nuove soluzioni per stabilire un equilibrio soddisfacente Comprensione da parte del paziente dell utilità e delle caratteristiche della dieta

8 Caratteristiche generali della TERAPIA DIETETICA Proteine 0.3 g/kg/die Calorie Kcal/kg Fosforo mg/die Sodio mg Compresse di alfa-chetoanaloghi 1cp/5Kg di peso corporeo Consumo degli alimenti aproteici 1 o 2 pasti liberi la settimana da confermare ad ogni controllo.

9 Obiettivo: promuovere un reale e duraturo cambiamento negli atteggiamenti del paziente piuttosto che limitarsi a fornire consigli e imporre divieti. Terapia nutrizionale La dieta ipoproteica è una vera e propria terapia nutrizionale volta a controllare le complicanze metaboliche indotte dall insufficienza renale. Il paziente deve essere informato sull importanza di questa terapia affinché abbia la maggiore compliance possibile. Inoltre è importante costruire una dieta che non sia basata su parametri e dosi standard, ma che sia adattata alle esigenze e alle caratteristiche del singolo paziente

10 Strumenti del dietista Anamnesi alimentare supportata dall atlante fotografico Counselling dietistico Diario alimentare di 7 giorni Ricettario da allegare allo schema di dieta Diario del peso Forza muscolare misurata con l hand-grip Pasto didattico coordinato da uno chef formato

11 Altri strumenti Questionario sulla qualità della vita (SF-12 Standard Italian Version 1.0)

12 Laboratori di cucina pratici dove i pazienti e caregiver cucinano i prodotti aproteici

13 Brochure

14 Ottobre 2012 Ottobre 2015 Arruolati 37 pazienti

15 37 pazienti Provenienza N Ambulatorio IRC 26 Ambulatorio Nefrologia Generale 5 Ambulatorio Diabete 4 Ambulatorio Immunopatologia 1 CMID 1 Reparto Nefrologia 1

16 37 pazienti: analizzati 22 pazienti (15 pazienti esclusi) Motivazione N Preparazione alla dialisi 4 Decesso < 3 mesi 4 Non accettazione 2 Non compliance 2 Neoplasia 1 Malnutrizione 2 TOTALE 15 Età media 89 aa

17 22 pazienti Causa IRC N Nefroangiosclerosi 9 Glomerulonefrite 5 Pielonefrite 2 Diabete tipo 2 3 Altre nefropatie 2 Nefropatia vasculo-interstiziale 1

18 Follow Up (giorni) Durata Media 494 ± ,2 mesi Cadenza primo controllo 35 Cadenza controlli successivi 63

19 Durata media della dieta: 10.7 mesi

20 Drop out Cause N Follow up gg (mesi) Perdita compliance (20,5)-344 (11,3) Decesso (13,7)-319 (10,4) Media 87 aa Dialisi 1 87 (2,8) TOTALE 5 Media 358 ± 193 gg (11,7)

21 Esami Azotemia, creatininemia, sodiemia, potassiemia calcemia, fosforemia, PTH intatto EGA venoso emocromo proteine totali, albuminemia, colesterolo, HDL, trigliceridi, glicemia, Hb glicata se diabetico uricemia Azoturia 24 ore sodiuria 24 ore fosfaturia 24 ore proteinuria 24 ore (se proteinurico)

22 Vediamo i risultati

23 Azotemia (mg/dl) , ,33 79,25 76,88 75,42 83,86 91, T0 T1 T3 T6 T12 T24 T36

24 Creatininemia (mg/dl) 5,5 5 5,08 4,5 4 4,2 3,72 3,9 4 4,06 4,51 3,5 3 T0 T1 T3 T6 T12 T24 T36

25 Fosforemia mg/dl 5,5 5,3 5 4,5 4,5 4 3,5 3,4 3,7 3,7 3,8 3,8 3 2,5 2 T0 T1 T3 T6 T12 T24 T36

26 Indici Nutrizionali 8 7 6,8 6,9 6,8 6,8 6,9 7 6, ,9 3,9 4,2 4,1 4, T0 T1 T3 T6 T12 T24 T36 ProteineTotali g/dl Albumina g/dl

27 BMI 26 25,7 25, ,9 25,2 24, ,9 23,9 24,2 23,5 23 TO T1 T3 T6 T12 T24 T36

28 Protein Intake (g/kg/die) 0,6 0,55 0,54 0,54 0,5 0,45 0,4 0,35 0,45 0,49 0,44 0,37 0,3 T1 T3 T6 T12 T24 T36

29 Perché, quando, a chi Alcune considerazioni... proporre una dieta vegetariana supplementata con aminoacidi essenziali e chetoanaloghi I pazienti anziani con pluricomorbidità e una lenta progressione dell insufficienza renale provabilmente beneficiano del trattamento conservativo dietetico. In questi pazienti è possibile ritardare l ingresso in dialisi di almeno un anno senza ripercussioni sul quadro clinico-metabolico e sulla mortalità, anzi mantenendo uno stato nutrizionale normale. In casi selezionati può essere valutato come trattamento conservativo alternativo alla dialisi Indicato un care giver e auspicabile un approccio multidisciplinare. Chandna NDT 2011 Brunori J Nephrol 2012

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31 Formula di Mitch/Maroni Intake proteico (g/die) = 6,25 x (UUN + NUN) + PPU Intake proteico (g/die) = 6,25 x (azoto ureico urinario in g/die x peso in Kg) + proteinuria g/die Azoto ureico = azoturia x 0,46 oppure azoturia / 2,14 Calcolo dell apporto di sale Intake di sale (g/die) = Sodiuria meq/24 ore / 17 1 g NaCl= 17 meq di Na +