TERAPIA NUTRIZIONALE E PROGRESSIONE IN CKD 4-5

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1 TERAPIA NUTRIZIONALE E PROGRESSIONE IN CKD 4-5 Dr Ivano Baragetti Divisione di Nefrologia e Dialisi Ospedale Bassini ASST Nord Milano Cinisello Balsamo (Milano) Milano

2 LA DIETA IPOPROTEICA: RAZIONALE Lewis DS. On the influence of a diet with high protein content on the kidney. Can Med Assoc J Arch Int Med 1917; 19: Riduzione del carico azotato e di aminoacidi aromatici -Riduzione di sodio, fosforo e potassio Ritardare l ingresso in dialisi Riduzione iperfiltrazione Riduzione stress ossidativo Miglior controllo di: Ipertensione arteriosa Acidosi Dislipidemia Iperoforemia e iper PTH

3 UNA STORIA VECCHIA? [DIETETIC TREATMENT OF CHRONIC UREMIA]. MONASTERIO G, GIOVANNETTI S, MAGGIORE Q. Minerva Nefrol Oct-Dec;11: A LOW-NITROGEN DIET WITH PROTEINS OF HIGH BIOLOGICAL VALUE FOR SEVERE CHRONIC URAEMIA. GIOVANNETTI S, MAGGIORE Q. Lancet May 9;1(7341): The place of the low protein diet in the treatment of chronic uraemia. Monasterio G, Giovannetti S, Maggiore Q. Panminerva Med Dec;7(12): TREATMENT OF URAEMIA. GIOVANNETTI S, MAGGIORE Q. Lancet Aug 14;2(7407): THE TREATMENT OF CHRONIC RENAL FAILURE BY A MODIFIED GIOVANNETTI DIET. SHAW AB, BAZZARD FJ, BOOTH EM, NILWARANGKUR S, BERLYNE GM. Q J Med Apr;34:237-53

4 [DIETETIC TREATMENT OF CHRONIC UREMIA]. MONASTERIO G, GIOVANNETTI S, MAGGIORE Q. Minerva Nefrol Oct- Dec;11: Pan Y, et al. Low-protein diet for diabetic nephropathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr Nezu U, et al. Effect of low-protein diet on kidney function in diabetic nephropathy: metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ Open May 28;3(5). LE METANALISI - STENO COCHRANE Rughooputh MS et al. Plos One 2015 A LOW-NITROGEN DIET WITH PROTEINS OF HIGH BIOLOGICAL VALUE FOR SEVERE CHRONIC URAEMIA. GIOVANNETTI S, MAGGIORE Q. Lancet May 9;1(7341): Kasiske BL, et al. A meta-analysis of the effects of dietary protein restriction on the rate of decline in renal function. Am J Kidney Dis June;31(6):954 6 COMPLESSITA DEI PAZIENTI The place of the low protein diet in the treatment of chronic uraemia. Monasterio G, Giovannetti S, Maggiore Q.Panminerva Med Dec;7(12): TREATMENT OF URAEMIA. GIOVANNETTI S, MAGGIORE Q. Lancet Aug 14;2(7407): THE TREATMENT OF CHRONIC RENAL FAILURE BY A MODIFIED GIOVANNETTI DIET. SHAW AB, BAZZARD FJ, BOOTH EM, NILWARANGKUR S, BERLYNE GM. Q J Med Apr;34: The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. MDRD Klahr S, et al. N Engl J Med Mar 31;330(13): DIETA DIALISI Schwingshackl L, Hoffmann G. Comparison of high vs. normal/low protein diets on renal function in subjects without chronic kidney disease: a systematic review and metaanalysis. PLoS One May 22;9(5) Robertson L, et al. A. Protein restriction for diabetic renal disease. Cochrane Database Syst Rev October 17;(4):CD Pedrini MT, et al. The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renal diseases: a meta-analysis. Ann Intern Med April 1;124(7): LA NEFROLOGIA PALLIATIVA SOSTENIBILITA ECONOMICA

5 Lo studio MDRD del 1994 STUDIO A: 585 pz con filtrato tra 25- e 55 ml/min randomizzati a usual protein diet (1.3 g/kg/die) e a low protein diet (0.58 g/kg/die ) STUDIO B: 255 con filtrato tra 13 e 14 ml/min randomizzati a low protein diet (0.58 g/kg/die ) e a very low protein diet (0.28 g/kg/die)

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7 LA COMPLIANCE

8 LA DURATA DEL FOLLOW-UP E IL TIPO DI END POINT

9 COCHRANE REVIEW In questa metanalisi sono stati analizzati 8 studi randomizzati (fra cui anche lo studio MDRD) [8]: Obiettivo: Verificare l efficacia del ridotto apporto proteico nel ritardare la morte renale La morte renale è stata misurata come: -Morte durante il follow up dovuta a qualsiasi causa -Necessità di ricorrere alla dialisi -Trapianto TRATTAMENTO: 761 pz con dieta normoproteica (0,8g/kg/die) 763 pz con dieta ipoproteica (0,3g/kg/die) RISULTATI: Riduzione del 32% del rischio (relativo) di morte renale nei pz in dieta ipoproteica Number Needed to Treat (NNT) medio: 17 [8] Foque D et al. Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults. Cochrane Database Syst Rev Jul 8;(3):CD001892

10 STUDIO STENO In questa metanalisi sono stati analizzati 8 studi randomizzati (fra cui anche lo studio MDRD): End point primario: -Morte durante il follow up dovuta a qualsiasi causa -Necessità di ricorrere alla dialisi -Durata dello studio 4 anni -82 pazienti diabetici tipo 1 -Regime terapeutico 1,02 g/kg/die vs 0,89 g/kg/die Risultati I Pazienti con 0.89 g /Kg/die hanno avuto un incidenza di ESRD del 10%, quelli in dieta a 1.2 g/kg/die 27% [9] Hansen HP et al. Effect of dietary protein restriction on prognosis in patients with diabetic nephropathy. Kidney Int Jul;62 (1): 220-8

11 Protein Diet Restriction Slows Chronic Kidney Disease Progression in Non-Diabetic and in Type 1 Diabetic Patients, but Not in Type 2 Diabetic Patients: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Using Glomerular Filtration Rate as a Surrogate. Rughooputh MS, Zeng R, Yao Y. PLoS One Delta medio declino GFR= ml/min Dieta 0.83 g/kg/die vs 1.07 g/kg/die 9,9 8 B.H. Brouchard et al K. Zeller et al P.S. Williams et al R.P.F Dullaart et al S Klahr et al Study A L.T.J. Pijls et al ,8-5,76-1,56-0,25-0,4-1,6-2,58 0,3-1,22-4 0,12 C. Meloni et al DM C. Meloni et al. NDM B. Dussol et al D. Koya et al N.R. Larsen et al D.R. Jesudadson et al B.U. Ihle et al B Cianciaruso et al -8

12 LE VARIE LINEE GUIDA ADA EDTNA/ERCA NKF/DOQI SIN Energia 35 kcal IBW/die 35 kcal IBW/die o stima da algoritmi 35 kcal IBW/die 35 kcal IBW/die Proteine g/kg IBW/die 50% HBV g/kg IBW/die 50% HBV g/kg IBW/die 50% HBV 0.7 g/kg IBW/die 75% HBV Fosforo Individualizzato o 8-12 mg/kg IBW/die Individualizzato o mg/die ND ND Potassio Individualizzato in base alla kaliemia mg/die ND Introito libero se GFR>10 ml/min Sodio Individualizzato o 1-3 g/die mg/die ND NaCl < 100 meq/die

13 A quale livello di funzionalità renale si deve iniziare la terapia nutrizionale? Raccomandazioni SIN Le restrizioni dietetiche vanno applicate in maniera graduale e progressiva, in base allo stadio della malattia (CKD). Negli stadi CKD 1 e 2 (GFR > 60) tendere ad un apporto proteico normale (1.0 gr/kg/die). Nello stadio CKD 3A (GFR 45-60) tendere ad un apporto proteico di 0.8 gr/kg/die. In caso di GFR nelle fasce inferiori (30-45,CKD 3B) potrebbe essere utile un apporto proteico più ridotto che implica l utilizzo di prodotti aproteici (0.6 gr/kg/die). Nello stadio CKD 4 e 5 (GFR <30) è indicata una dieta da 0.6 gr/kg/die, o anche una dieta fortemente ipoproteica da 0.3 gr/kg/die supplementata con chetoanaloghi (pazienti selezionati). Nei pazienti che hanno raggiunto una funzione renale molto bassa (GFR 5-7), se non hanno complicanze cliniche o metaboliche, si può mantenere una dieta fortemente ipoproteica da 0.3 gr/kg/die supplementata con chetoanaloghi (pazienti selezionati).

14 La introduzione di Fosforo dovrebbe rimanere entro limiti di 1 grammo die La introduzione di Cloruro di Sodio dovrebbe non essere inferiore 3 gr/die ma non superare i 5-6 gr/die a meno di una nefropatia con perdita di sodio La raccolta delle urine delle 24 ore ben fatta e ausilio indispensabile per la stima della introduzione di Proteine, Sale e Fosforo L attività fisica è un complemento fondamentale della TDN. Un professionista adeguatamente preparato nelle strategie dietetico-nutrizionali viene identificato nel dietista renale che deve avere conoscenze specifiche ed un training adeguato. Oltre al colloquio verbale, al paziente dovrebbe essere fornita un informazione adeguata attraverso strumenti didattici opportunamente predisposti (opuscoli, filmati, programmi computerizzati etc).

15 LA NOSTRA ESPERIENZA Ambulatorio IRC: Se 20< e GFR < g/kg/die Ambulatorio Ma.Re.A Se e GFR < g/kg/die

16 MATERIALI E METODI 2 Schema dietetico proposto : 30/35 Kcal/kg di peso corporeo 0,6/0,8 grammi di proteine pro chilo di peso corporeo al giorno pazienti con egfr tra 20 e 30 ml/min 0.8 g/kg; pazienti con egfr tra 8 e 20 ml/min 0.6 g/kg Fosforo: mg al giorno Potassio mg al giorno (individualizzato) Sodio circa 3 grammi al giorno

17 MATERIALI E METODI Studio retrospettivo 165 pazienti suddivisi in 3 gruppi: 98 pazienti a dieta 0,6 g/kg/die (egfr <20 ml/min) 28 pazienti a dieta 0,8 g/kg/die (20< egfr <30 ml/min) 39 pazienti non seguiti dalla dietista Persi dal follow-up nutrizionistico Hanno rifiutato Analisi clinica, antropometria e biochimica nefrologica (funzione renale, emocromo, assetto marziale, calciofosforo, PTH, profilo lipidico, assetto glicometabolico) Terapie con particolare attenzione all ipolipemizzante, al diabete e alla terapia antiipertensiva

18 LE PATOLOGIE NEFROPATIA FREQUENZA PERCENTUALE Amiloidosi 1 0,60% Pielonefrite cronica 2 1,2% Cirrosi 1 0,60% Intossicazione da farmaci 3 1,81% Glomerulonefrite cronica 12 7,23% Nefrocardiovascolare/diabete ,1% Monorene 1 0,60% Rigetto pregresso trapianto renale 1 0,60% Genetiche 17 10,2%

19 CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI Parametri No follow-up 0.6 g/kg 0.8 g/kg p N pazienti 39 (M/F: 25/14) 98 (M/F: 63/35) 28 (M/F: 19/9) ns Età (anni) 73±14 72±13 74±11 ns BMI basale (Kg/m 2 ) 26± ± ±4.46 ns Urea (mg/dl) 142.5± ± ±37.78 ns Potassio (meq/l) 4.8± ± ±0.83 ns Fosforo (mg/dl) 4.1± ± ±0.83 ns Bicarbonatemia (mmol/l) 24.0± ± ±4.02 ns Calcio (mg/dl) 9.4± ± ±0.40 ns PTH (pg/ml) 130.3± ± ±89.82 ns Albumina (g/dl) 3.9± ± ±0.27 ns Emoglobina (g/dl) 11.7± ± ±1.07 ns HbA1c (%) 8.7± ± ±12.99 ns Colesterolo tot (mg/dl) 186.1± ± ±61.65 ns HDL (mg/dl) 59.0± ± ±17.41 ns Trigliceridi (mg/dl) 150.3± ± ±81.71 ns Uricemia (mg/dl) 5.2± ±1.81* 6.8±2.89* 0.02 Sodiuria 24 ore (mmol) 130± ± ±84.41* 0.02 egfr (ml/min) 16.2± ± ±9.80* 0.05

20 Eventi= 79% FOOLOW-UP MEDIANO 39 MESI Δ= 32% Eventi= 41% Δ= 38% P< MESI Mesi prima della dialisi NO DIETA IPOPROTEICA DIETA 0.6 /Kg CON ALIMENTI APROTEICI 39 pazienti; GFR medio 16.8 ± 6.8 ml/min 98 pazienti; GFR medio 16.2 ± 6.15 ml/min

21 0 100 Media mesi di sopravvivenza renale 46 ± ± ± 12.0 No follow up dietista 0.6 g/kg/die 0.8 g/kg/die

22 BMI Kg/mq ADERANZA E ANDAMENTO DEL BMI 31±3,5 29±4,5 28±5,1 29±5,4 26±3,47 24±4,6 INIZIO FINE

23 P P = P = Analisi multivariata (Cox Regression Model). Variabili inserite Modello: età, sesso, GFR basale, albumina plasmatica, uricemia, diabete, terapia ipolipemizzante, terapia anti-ipertensiva e tipo di dieta.

24 Kshirsagar AV et al. Effect of ACE inhibitors in diabetic e nondiabetic chronic renal disease: a systematic overview of randomised placebo-controlled trials. American Journal of Kidney Diseases 2000; 35: Jafar TH et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Progression of Nondiabetic Renal Disease. A Meta-Analysis of Patient-Level Data. Ann Intern Med 2001; 135: NNT ACE inibitori nefropatia diabetica = 9 NNT ACE inibitori nefropatia non diabetica = 14 Foque D et al. Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults. Cochrane Database Syst Rev Jul 8;(3):CD NNT dieta ipoproteica = 17

25 Tariffa regionale per un emodialisi = 194,79 Euro a seduta + Stesura del piano terapeutico dialitico= Euro a seduta + Trasporto del paziente dal domicilio al centro dialisi = 23 Euro Spesa totale= 233,65 Euro x 3 x 52 (3 sedute/settimana x 52 settimane)= ,4 Euro all anno/paziente. Tariffa regionale per la dialisi peritoneale automatizzata = 67,03 Euro Spesa totale= 67,03 x 365 giorni= ,95 Euro all anno/paziente. Se si riuscisse a ritardare di 3 anni l ingresso in dialisi per un solo paziente? 1) Se in emodialisi: Euro (per 10 pazienti Euro) 2) Se in APD: Euro (per 10 pazienti Euro) 3) Se in dieta ipoproteica: circa 3600 Euro l anno/paziente (per 10 pazienti Euro)

26 Studio Gansevoort: efficacia additiva agli ACE inibitori Tra gli effetti positivi della terapia dietetica nutrizionale è da segnalare il potenziamento dell effetto antiproteinurico degli ACEi. [10] 7 pz 7 pz [10] Gansenvoort RT et al. Additive antiproteinuric effect of ACE inhibition and a low-protein diet in human renal disease. Nephrol Dial Transplant. 1995; 10(4):

27 CONCLUSIONI LA DIALISI RESTERA SEMPRE UNA ASSOLUTA SPECIFICITA DEL NEFROLOGO MA Back to the future: restricted protein intake for conservative management of CKD, triple goals of renoprotection, uremia mitigation, and nutritional health. Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Int Urol Nephrol May;48(5): ISTITUZIONI: PREVENZIONE PRECOCE! INTEGRAZIONE CON IL TERRITORIO! CONTENIMENTO DEI COSTI NEFROLOGI: APPROCCIO INTEGRATO ALL INSUFFICIENZA RENALE DIALISI ASSOCIATA ALLA DIETA IPOPROTEICA?: SCHEMI DIALITICI ALTERNATIVI. DIETA IN ALTERNATIVA ALLA DIALISI IN CASI SELEZIONATI SALUTE E QUALITA DI VITA DEL PAZIENTE

28 TUTTAVIA.NON SI PUO GESTIRE LA DISFUNZIONE RENALE CON LA DIETA SENZA L AIUTO DI UNA DIETISTA

29 RINGRAZIAMENTI Dott.ssa Cecilia Biazzi, UO Nefrologia e Dialisi, PO Bassini- Cinisello Balsamo (Milano) Dott.ssa Clara Visinoni, Centro SISA-Sezione Lombardia, PO Bassini-Cinisello Balsamo (Milano)

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31 CURVA DI SOPRAVVIVENZA RENALE MESI DI SOPRAVVIVENZA RENALE no follow-up 0,8 g/kg/die P<0,01 0,6 g/kg/die