Il danno renale acuto nel paziente con nefropa1a cronica

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1 ACUTE KIDNEY INJURY (AKI): attualità e controversie Roma, 19 Maggio 2011 Il danno renale acuto nel paziente con nefropa1a cronica Giovanni Gambaro UOC Nefrologia e Dialisi Complesso Integrato Columbus- Policlinico Gemelli, UCSC, Roma

2 Una preesistente nefropatia (CKD) è tra i principali predittori di riduzione acuta (AKI) della funzione renale a seguito dell esposizione a mezzo di contrasto, intervento chirurgici maggiori, altre condizioni mediche Hou CY et al. Hospital-acquired renal insufficiency: a prospective study. Am J Med 1983; 74: Parfrey PS et al. Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus, renal insufficiency, or both. A prospective controlled study. N Engl J Med 1989; 320: Browner WS, Mangano DT. In-hospital and long-term mortality in male veterans following noncardiac surgery. JAMA 1992; 268:

3 Lafrance J et al. Incidence and outcomes of acute kidney injury in a referred chronic kidney disease cohort. Nephrol. Dial. Transplant. 2010;25: pazienti CKD Registro British Columbia AKI: riduzione GFR >25% entro 25 giorni

4 Incidence rates for the first AKI event by sex and age categories (error bars on the graph represent 95% CI for the rates; AKI, acute kidney injury). Lafrance J et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2010;25: % dei pazienti ebbe 1 episodio AKI

5 Hsu C-Y et al. The risk of acute renal failure in patients with chronic kidney disease Kidney Int (2008) 74, Kaiser permanente, , >20 anni età 1764 ospedalizzazioni per AKI-HD vs. >600 mila ospedalizzazioni senza AKI-HD Fattori di rischio per lo sviluppo della AKI- HD in pazienti ricoverati

6 Hsu C-Y et al. The risk of acute renal failure in patients with chronic kidney disease Kidney International (2008) 74,

7 Ishani A et al. Acute kidney injury increases risk of ESRD among elderly. JASN 2009;20: Medicare, >230 mila soggetti dimessi Età media 79 a. CKD (ICD-9-CM) CKD prevalenza 12% AKI incidenza 3.1% (34% su CKD) Fw/u 2 anni Rischio di evolvere in ESRD

8 Ishani A et al. Acute kidney injury increases risk of ESRD among elderly. JASN 2009;20: > Number of cases per 1000 persons (top) and HR (bottom) for ESRD by AKI and CKD status.

9 Ishani A et al. Acute kidney injury increases risk of ESRD among elderly. JASN 2009;20: % <4% Estimated probability of initiating treatment of ESRD, using the Kaplan-Meier method.

10 Ishani A et al. The magnitude of acute serum creatinine increase after cardiac surgery and the risk of Chronic Kidney Disease, progression of kidney disease, and death. Arch Intern Med 2011;171: >29 mila veterani US, che nel periodo ebbero un intervento cardiochirurgico Fw/u fino al 2008 (media 5.1 anni) Delta % SCr pre (entro 30 giorni) e post (entro 7 giorni) dall intervento None (0%) Class I (1-24%) Class II (25-49%) Class III (50-99%) Class IV (>100%)

11 6275 soggetti con GFR<60 ml/min preintervento Ishani, A. et al. Arch Intern Med 2011;171: anni Progressive CKD significa passaggio da CKD3 a CKD4 o CKD5 Copyright restrictions may apply."

12 Adjusted hazard ratio (HR) over time for progression of CKD stage by increase in creatinine class 6725 soggetti con GFR<60 ml/min preintervento anni Copyright restrictions may apply."

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14 Gansevoort et al. Lower estimated GFR and higher albuminuria are associated with adverse kidney outcomes in both general and highrisk populations. A collaborative meta-analysis of general and highrisk population cohorts. Kidney Int 2011 epub February 2 ACR <30 mg/g (stick Neg-Tracce) ACR (1+) ACR >300 (2+)

15 James MT et al. Glomerular filtration rate, proteinuria, and the incidence and consequences of acute kidney injury: a cohort study. The Lancet 2010; 376: Alberta (Canada), >1.5 milioni soggetti >18 anni che nel periodo ebbero 1 dosaggio creatininemia >900 mila 1 stick urine >100 mila ACR 6520 casi di AKI (0.7%) di cui 615 AKI & HD 2603 casi di ESRD & 2*SCr Fw/u al 2007 (1-59 mesi, mediana 35 mesi) Diagnosi AKI (cod. ICD-9)

16 James MT et al. Glomerular filtration rate, proteinuria, and the incidence and consequences of acute kidney injury: a cohort study. The Lancet 2010; 376: noaki / AKI

17 James MT et al. Glomerular filtration rate, proteinuria, and the incidence and consequences of acute kidney injury: a cohort study. The Lancet 2010; 376: noaki / AKI

18 Cause di predisposizione all AKI nel paziente con CKD Minor adattabilità fisiologica (riserva funzionale) all ipotensione, allo stress chirurgico, alle sostanze nefrotossiche, etc. Associazione con la CKD di fattori di rischio per AKI (diabete, ipertensione, uso di FANS, etc)

19 Prevalence of renal risk factors 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 70,00% 51,00% 41% GFR >90 GFR CKD 1 CKD 2 CKD 3 CKD 4 Diabetes Hypertension Obesity yrs Previous kidney disease INCIPE

20 INCIPE FANS (>1 volta/sett o tutti i gg) Frequenza per patologia

21 Definizione RIFLE e AKIN dell IRA (AKI acute kidney injury) Critical Care 8:R204-R212, 2004 Crit Care 11: R31, 2007

22 Lafrance and Miller. Defining Acute Kidney Injury in Database Studies: The Effects of Varying the Baseline Kidney Function Assessment Period and Considering CKD Status. Am J Kidney Dis 2010; 56:

23 Waikar S.S., Bonventre J.V. Creatinine Kinetics and the Definition of Acute Kidney Injury. J Am Soc Nephrol 20: , mg/dl SCr 100% SCr Simulazione della cinetica di incremento della SCr per una riduzione acuta della funzione renale del 90% per classi di CKD

24 Waikar S.S., Bonventre J.V. Creatinine Kinetics and the Definition of Acute Kidney Injury. J Am Soc Nephrol 20: , mg/dl SCr 100% SCr Simulazione della cinetica di incremento della SCr per una riduzione acuta della funzione renale del 50% per classi di CKD

25 Waikar S.S., Bonventre J.V. Creatinine Kinetics and the Definition of Acute Kidney Injury. J Am Soc Nephrol 20: , 2009.

26 Lafrance and Miller. Defining Acute Kidney Injury in Database Studies: The Effects of Varying the Baseline Kidney Function Assessment Period and Considering CKD Status. Am J Kidney Dis 2010; 56:

27 Univariate baseline statistical correlations (Pearson coefficient) of estimated GFR (MDRD formula). ungal Bolignano D et al. CJASN 2009;4: by American Society of Nephrology

28 Conclusioni CKD è il singolo più importante fattore di rischio per AKI. AKI su CKD aumenta il rischio di ESRD e di morte a breve e lungo termine La valutazione combinata del GFR e della proteinuria (albuminuria) consente una migliore stratificazione del rischio di sviluppare AKI sulla base della CKD ai fini delle indicazioni chirurgiche e dell adozione di misure preventive La grande diffusione del rischio di AKI e l elevata incidenza di AKI nei pazienti con CKD suggeriscono la necessità di una gestione attenta del rischio, della messa in opera di strategie preventive e della ricerca di nuove strategie di prevenzione.