DIABETE IN OSPEDALE: IL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA RENALE LA SCELTA DEL TRATTAMENTO SOSTITUTIVO ARTIFICIALE DIALISI PERITONEALE

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Leone Giglio
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1 DIABETE IN OSPEDALE: IL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA RENALE 25 GENNAIO CUNEO LA SCELTA DEL TRATTAMENTO SOSTITUTIVO ARTIFICIALE PRO DIALISI PERITONEALE LORIS NERI GIUSTO VIGLINO SOPRAVVIVENZA IN DIALISI E DIABETE DIALISI PERITONEALE EMODIALISI 1 % 8 8 USRDS REGISTRY ANNUAL REPORT 213 COORTE INCIDENTE DP (DM 41,1%) HD (DM 45,4%) CORREZIONE XETA -SEX-RAZZA- NEFROPATIA 1 % 8 ERA-EDTA REGISTRY ANNUAL REPORT 211 COORTE INCIDENTE 22-6 SOPRAVVIVENZA DAL 91 G CORREZIONE X ETA -SEX-NEFROPATIA TUTTI DM ANNI ANNI 1

COORTE INCIDENTE 26 6.673 DP (DM 41,1%) 11.

2 SOPRAVVIVENZA IN DIALISI E DIABETE meglio DP = N.S. meglio HD Autore, anno, Nazione, arruol. pazienti Fup ANNI PER. MESI 1 PERIODO 2 PERIODO HAAPIO 213 FINLAND HD 1217 DP 5, - = YEATES 212 CANADA HD 1438 DP 5, - <65 = 65 WEINHANDL 21 USRDS HD 6337 DP 4, 12 = LIEM 21 OLANDA HD 582 DP 2,4 15 <6 6 = <6 = 65 MEROTHRA 21 USRDS HD DP 5, - <65 = >65 HD MEDIANTE CVC VS DIALISI PERITONEALE MORTALITA IN PAZIENTI INCIDENTI CANADA (CORR) pz (19,2%) DP pz IN HD 8,8% HD-CVC: pz (21,4%) HD-FAV: FAV (78,6%) FATTORI ASSOCIATI A CVC = LATE REFERRAL, ETA, DM, PVD, CAD, FUMO (P<,1) CORREZIONE PER = ETA -DATI ANAGRAFICI, COMORBILITA, REFERRAL, LABORATORIO MODIFICATO DA PERL et al JASN 211 1,8 RR HD-CVC 1,6 1,4 1,2 1 DP = 1, ANNI 2

HD 582 DP 2,4 15 <6 6 = <6 = 65 MEROTHRA 21 USRDS 22-4 23382 HD 19879 DP 5, - <65 = >65 HD MEDIANTE CVC VS DIALISI PERITONEALE MORTALITA IN PAZIENTI INCIDENTI 21-28 CANADA (CORR) 7.

INIZIO HD MEDIANTE CVC IN PAZIENTI CON FAV FAV FAILURE IN PAZIENTI CON FAV ALLESTITA PER TEMPO (>4 MESI) USRDS INCIDENTI DI ETA 67 ANNI NEL PERIODO 25-28 CON FAV A INIZIO HD FAV 2.

3 INIZIO HD MEDIANTE CVC IN PAZIENTI CON FAV FAV FAILURE IN PAZIENTI CON FAV ALLESTITA PER TEMPO (>4 MESI) USRDS INCIDENTI DI ETA 67 ANNI NEL PERIODO CON FAV A INIZIO HD FAV 2.36 pz = EARLY FAV pz - LATE FAV 9.12 pz EARLY FAV = FAV SI (59%) FAV NO (CVC) (41%) FATTORI SIGNIFICATIVI = ETA, SEX, COMORBILITA, REFERRAL MODIFICATO DA HOD et al HD Int ,4 1,2 1,8 DM PerVD NEO CerVD CHF DECREMENTO DELLA FUNZIONE RENALE RESIDUA IN HD E IN DP 3

12 pz EARLY FAV = FAV SI 6.679 (59%) FAV NO (CVC) 4.

4 NECESSITA DIALITICHE E DECREMENTO DELLA FUNZIONE RENALE RESIDUA 279 DETERMINAZIONI PAZIENTI ESPERIENZA DI ALBA - XV CONVEGNO GSDP BARI 21 3, 2,5 2, 1,5 1,,5, 3, 2,5 2, 1,5 1,,5, DIALISI PERITONEALE ACQUA (Litri/24 ore) Kt/V (U/settimana) FUNZIONE RENALE RESIDUA GFR ml/min/1, > - 62 % - 28 % PERMEABILITA PERITONEALE PET secondo Twardowski 2,27 %, 2 cc, sosta 4 ore, media ± DS, max e min D/D 1,,8 glucosio CARICO DI 45,4 GRAMMI ULTRAFILTRATO (min max) ,6,4,2,61,49,38,26, ASSORBITO ore 16 g 25 g 33 g 41 g H HA LA L 4

7-5 5-4 4-3 3-2 2-1 1 - > - 62 % - 28 % PERMEABILITA PERITONEALE PET secondo Twardowski 2,27 %, 2 cc, sosta 4 ore, media ± DS, max e min D/D 1,,8

RIPARTIZIONE DEI PAZIENTI IN BASE AL PET PET secondo Twardowski D/P DELLA CREATININA A 4 ORE Twardowski '86, 86 pt, USA Churchill '96, 66 pt, USA-Can Blake '96, 86 pt, USA

5 RIPARTIZIONE DEI PAZIENTI IN BASE AL PET PET secondo Twardowski D/P DELLA CREATININA A 4 ORE Twardowski '86, 86 pt, USA Churchill '96, 66 pt, USA-Can Blake '96, 86 pt, USA Diaz-Buxo '98, 2531 pt, USA Rodby '99, 195 pt, USA Registro ANZ, % Low Low average High average High ULTRAFILTRAZIONE CON VOLUME IN = 2 - PERMEABILITA MEDIA RIPPE KI 2 5

Diaz-Buxo '98, 2531 pt, USA Rodby '99, 195 pt, USA Registro ANZ, 23 6 5 % 4 3 2 1 Low

6 UF NEL TEMPO PER DIVERSI AGENTI OSMOTICI A CONCENTRAZIONE DIFFERENTE ,86% AA 7,5% ,27% 1,36% 1,1% 18 ml MINUTI MINOR ASSORBIMENTO DI CARBOIDRATI ASSORBIMENTO LINEARE ASSORBIMENTO CARBOIDRATI CON ICO E 3,86% MIDAS STUDY - KI 1994 FINKLESTEIN JASN 25 6

4 5 6 7 8 9 MINOR ASSORBIMENTO DI CARBOIDRATI ASSORBIMENTO LINEARE

NEL PAZIENTE DIABETICO MINOR ESPOSIZIONE AL G vs ICO P<,1 MESI CAPD 4 SCAMBI 3 PAZIENTI ICO notte / 29 PAZIENTI - PANIAGUA PDI 29 MESI CAPD 3-4 SCAMBI 21 PAZIENTI ICO notte / 2 PAZIENTI - TAKATORI

7 NEL PAZIENTE DIABETICO MINOR ESPOSIZIONE AL G vs ICO P<,1 MESI CAPD 4 SCAMBI 3 PAZIENTI ICO notte / 29 PAZIENTI - PANIAGUA PDI 29 MESI CAPD 3-4 SCAMBI 21 PAZIENTI ICO notte / 2 PAZIENTI - TAKATORI CJASN 211 NEL PAZIENTE DIABETICO MIGLIOR CONTROLLO DEL PESO CORPOREO PANIAGUA - 29 G - P<,1 TAKATORI CJASN RIDUZIONE DELLA PA 2. RIDUZIONE CTR PANIAGUA PDI 29 - MINOR NUMERO DI EVENTI CV 1. OVERLOAD (EP/ANNO-PZ) = 64 (Gluc) vs 17 (ICO) (P<,1) 2. ANGOR / IMA (EP/ANNO-PZ) = 11 (Gluc) vs (ICO) (P<,1) 3. RIDUZIONE IPOTENSIVI 7

CORPOREO PANIAGUA - 29 G - P<,1 TAKATORI CJASN 211 1. RIDUZIONE DELLA PA 2.

8 NEL PAZIENTE DIABETICO MIGLIOR CONTROLLO GLICEMICO - 1 PANIAGUA PDI 29 1 GLIGEMIA A DIGIUNO (mg/dl) - 2 GL. ASSORBIMENTO (g/d) P<,5 P<, G vs ICO P<, INSULINA (UNITA /DIE) G vs ICO P<, NEL PAZIENTE DIABETICO MIGLIOR CONTROLLO GLICEMICO - 2 Hb A1c (%) PANIAGUA 29 Hb A1c (%) TAKATORI 211 P<,5 P<,1 MIGLIOR ASSETTO LIPIDICO TC LDL HDL TG TAKATORI CJASN 211 (G) NS (G) NS PANIAGUA PDI 29 NS - - (ICO) 8

P<,1-1 - 15 3 6 9 12 NEL PAZIENTE DIABETICO MIGLIOR CONTROLLO GLICEMICO - 2 Hb A1c (%) PANIAGUA 29 Hb A1c (%)

9 Time T i m e T im e Glicemia media NEPP E CONTROLLO GLICEMICO pazienti diabetici in CAPD, 3 gg di controllo glicemico continuo (CGMS) in RRT da 58 mesi. Tre cicli di 3 gg intervallati da altri 3 gg. Marshall J, McIntyre CW et al, KI Dianeal Dianeal 1,36% 1,36% x x 33 3,86 3,86 x x 11,1 Physioneal Physioneal 1,36% 1,36% x x 33 3,86 3,86 x x 11,1,1 P 1,36 1,36 x x 22 Ico Ico x x 11 AA AA x x 11 DDDD PPPP NEPP coefficient of variability CGMS glucose (mmol/l) CGMS glucose (mmol/l) CGMS glucose (mmol/l) NS P =.4 DDDD PPPP P =.2 DDDD PPPP NEPP NEPP 9. NEPP E CONTROLLO GLICEMICO - 2 IMPENDIA-EDEN STUDY PERIODO = / RANDOMIZZATO MULTICENTRICO / 6 MESI DI OSSERVAZIONE 251 pazienti diabetici (48 tipo I 23 tipo II) - CAPD 95,6% - in DP da 1,6 anni Gruppo controllo (D) 124 pz - Gruppo trattato (PEN / DEN) 127 pazienti 8, Hb A1c (%) 7,5 7, N.S. p<,6 TG VLDL apob 3 6 CONTROLLI TRATTATI EVENTI AVVERSI (PZ%) 32 % 47% (p<,2) DECESSI (NUM)

Marshall J, McIntyre CW et al, KI 23 11 1 9 8 7 6 Dianeal Dianeal 1,36% 1,36% x x 33 3,86 3,86 x x 11,1 Physioneal Physioneal 1,36% 1,36% x x 33 3,86 3,86 x x 11,1,1 P 1,36 1,36 x x 22 Ico Ico x x 11

10 CONCLUSIONI LA SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE DIABETICO IN DP E MIGLIORE O UGUALE NEI PRIMI 1-2 ANNI E UGUALE O PEGGIORE NEGLI ANNI SUCCESSIVI ED E CONDIZIONATA DALL ETA E DALLE COMORBILITA IL VANTAGGIO INIZIALE E VEROSIMILMENTE LEGATO ALLA POSSIBILITA DI EVITARE IL CVC E A UNA MIGLIOR CONSERVAZIONE DELLA FRR A LUNGO TERMINE LA NECESSITA DI UNA MAGGIOR UF IN CASO DI ELEVATA PERMEABILITA RICHIEDE CARICHI DI ELEVATI E PUO NON ESSERE SUFFICIENTE LE CONSENTONO DI AUMENTARE L UF E DI RIDURRE GLI EFFETTI METABOLICI DEL 1

EVITARE IL CVC E A UNA MIGLIOR CONSERVAZIONE DELLA FRR A LUNGO TERMINE LA NECESSITA DI UNA MAGGIOR UF IN CASO DI ELEVATA

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