Il futuro del diabete mellito tipo 2. Matteo Bernasconi Cittiglio, 17 maggio 2014
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1 Il futuro del diabete mellito tipo 2 UN PAZIENTE, UNA TERAPIA Matteo Bernasconi Cittiglio, 17 maggio 2014
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3 Metformina: 1 a scelta Metformina: farmaco preferito dalle linee-guida efficacia sul compenso glicemico tollerabilità safety (ipoglicemie) costi effetti su altri fattori di rischio (PAO, BMI, lipidi, iperinsulinemia, fibrinolisi, aggregazione piastrinica) effetti antitumorali? efficacia su eventi e mortalità CV? Pochi studi, sottopotenziati e discordanti
4 Metanalisi di 35 trial clinici ( 52 sett.) su metformina vs. placebo altri antidiabetici nessuna terapia Complessivamente, nessun effetto Riduzione significativa eventi CV vs. placebo o nessuna terapia trial più lunghi, con pz <30 anni, escludendo pz >65 anni We show here that, despite all these interesting properties, metformin does not appear to have any relevant additional effect on cardiovascular events, apart from that determined by its glucose-lowering action. Includendo tutti gli RCT Eventi CV Mortalità
5 Insuccesso metformina da sola: quale antidiabetico associare? Ogni anno, ~5-10% dei pazienti in monoterapia con metformina va incontro a secondary failure Necessità aggiunta 2 farmaco, tenendo conto dei diversi aspetti contributivi alla patogenesi del DM Brown JB. et al., Diabetes Care 2010
6 Antidiabetici disponibili intestino Acarbose TZD Insulina deficit recettoriale + post-recettoriale Glucosio tessuto muscolare periferico Metformina Insulinoresistenza TZD Metformina fegato aumentata gluconeogenesi Glucagonexcess adipociti SU lunga durata Nateglinide/ Repaglinide pancreas alterata secrezione insulinica analoghi GLP1 Inibitori DPP IV
7 Personalizzazione della terapia Step 1 Step 2 Step 3 1. stile di vita 2. acarbose 6 x 7 = 42 6 x 7 x 6 = metformina 4. sulfoniluree 5. glinidi 6. glitazoni Step 4 6 x 7 x 6 x 5 = inibitori DPP-IV 8. GLP-1 9. insulina inibitori SGLT-2 diverse opzioni (SU, gliptine, insuline ) diversi dosaggi
8 Personalizzazione della terapia VARIABILI FARMACO VARIABILI PAZIENTE 1. stile di vita 2. acarbose 3. metformina 4. sulfoniluree 5. glinidi 6. glitazoni 7. GLP-1 8. inibitori DPP-IV 9. insulina 10. (inibitori SGLT2) 1. meccanismo d azione 2. FPG / PPG 3. effetti sul peso 4. effetti extra-glicemici 5. reazioni avverse 6. compliance 7. efficacia (target?) 8. costi 9. durability 1. età & durata di malattia 2. comorbilità 3. patologia CDV 4. complicanze microvascolari 5. rischio ipoglicemie 6. autogestione/supporto sociale 7. funzionalità d organo 8. condizioni psicologiche 9. stato cognitivo 10. rischio tumorale 11. (disponibilità economiche)
9 Insuccesso metformina da sola: quale antidiabetico associare? SULFONILUREE? RR mortalità tutte le cause 1,19 (0,88-1,62) RR mortalità CV 1,29 (0,73-2,27) RR endpoint composito di ricoveri o mortalità per cause CV 1,43 (1,10-1,85) bias indicazione (pz peggior compenso)? aumento peso? ipoglicemie? precondizionamento ischemico?
10 Insuccesso metformina da sola: quale antidiabetico associare? SULFONILUREE? studio osservazionale di coorte su 2000 pz confronto diverse SU nelle terapie di associazione con MET (+/- insulina) aumento mortalità anche dopo correzione per covariate mortalità annuale: MET + glibenclamide 8,7% MET + repaglinide 3,1% (p = 0,002) MET + gliclazide 2,1% (p = 0,001) MET + glimepiride 0,4% (p < 0,0001) Preferire SU con maggiore selettività recettoriale nei pz con CHD (gliclazide/glimepiride)
11 Insuccesso metformina da sola: quale antidiabetico associare? SULFONILUREE? studio osservazionale retrospettivo di coorte Aumento mortalità solo in pz con CHD
12 Insuccesso metformina da sola: quale antidiabetico associare? PIOGLITAZONE? aggiunta PIO a pz in 2 nd failure con MET o gliclazide MET+ GLY PIO effetto favorevole su TG e HDL effetto dubbio su LDL effetto sfavorevole sul peso Effetto favorevole su durability GLY+ PIO MET
13 Insuccesso metformina da sola: quale antidiabetico associare? PIOGLITAZONE? PROACTIVE RCT di prevenzione secondaria in 5238 pz con T2DM ad alto rischio CV PIO vs. placebo (follow-up 34 mesi) riduzione n.s. endpoint composito primario mortalità totale, IMA non fatale, ictus, SCA, rivasc. coronarica o arti inf., amputazioni arto inferiore (HR 0,90; IC95% 0,80-1,02; p = 0,095) riduzione eventi endpoint composito secondario mortalità totale, IMA non fatale, ictus (HR 0,84; IC95% 0,72-0,98; p = 0,027) NNT per IMA (3 anni) = 48
14 Pioglitazione riduzione eventi CV in prevenzione 2 aria Analisi sottogruppo dal PROACTIVE ictus: -47% IMA: -28%
15 Insuccesso metformina da sola: quale antidiabetico associare? PIOGLITAZONE? Metanalisi di RCTs (anche su pz non ad alto rischio CV) riduzione mortalità per tutte le cause (OR 0,30; p < 0,05) eventi coronarici non fatali: n.s. insufficienza cardiaca non fatale: n.s. Aumento rischio coronarico: NON effetto di classe dei glitazoni
16 13 dicembre 2011 Insuccesso metformina da sola: quale antidiabetico associare?
17 A1c <6.5%
18 AMD SID A1c <7%
19 IDF 2010 A1c <7%
20 Diabetes treatment algorithm from the Diabetes Current Care Guideline. Working group set up by the Finnish Medical Society Duodecim and the Finnish Society of Internal Medicine. Available from:
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