2 CONVEGNO DIABESITA

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1 2 CONVEGNO DIABESITA La co-morbidità nel paziente con diabesità Dott. Roberto Gualdiero 7 Giugno CAVA DEI TIRRENI

2 Diabesità è il neologismo coniato dall OMS per sottolineare la stretta associazione tra diabete mellito di tipo 2 e l obesità patologica. Nel 2010 circa 284 milioni di persone affette da diabete mellito di tipo 2. Previsione per il 2030 è di 439 milioni di persone (circa il 7% della popolazione mondiale).

3 Una condizione medica cronica, evolutiva, recidivante, caratterizzata da un eccessivo peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo una malattia ad elevata prevalenza ed eziologia multifattoriale, accompagnata da un aumento del rischio di morbilità e mortalità. L indice di massa, o BMI, è il valore che mette a confronto il peso corporeo (in kg) e l altezza (m2) BMI 18,5= SOTTOPESO BMI tra 18,5 e 24,9=NORMOPESO BMI tra 25 e 29,9= SOVRAPPESO BMI >30= 3 CLASSI DI OBESITA ; 1. 30,0 e 34,9= I grado ,9= II grado 3. > o uguale a 40= III grado

4 Le cause fondamentali dell obesità possono essere diverse: Predisposizione genetica Fattori psicologici La presenza, o coesistenza, di più patologie legate da fattore comune, in questo caso il diabete, in ambito medico prende il nome di Co-morbidità. Riferendosi alla co-presenza in uno stesso pz, di un disturbo diverso da quello osservato

5 Le principali co-morbidità nel paziente obeso sono: Diabete mellito di tipo 2 Patologie respiratorie Patologie cardiovascolari Patologie muscolo- scheletriche Steatosi epatica Correlazione tra obesità e diabete: 1. 90% dei pz diabetici è di tipo 2; % dei pz diabetici di tipo 2 è obeso, 3. L obesità induce insulino -resistenza ed iperinsulinemia. 4. L insulino resistenza è una condizione caratterizzata da un ridotto effetto biologico dell ormone

6 Le cause di insulino - resistenza sono: Difetto recettoriale (alterazione genetica del recettore 0,1%casi, alterazione funzionaletnfa) Difetto post- recettoriale (difetto di trasmissione del segnale insulinico, difetto del trasporto intracellulare del glucosio, difetto degli enzimi del metabolismo del glucosio) Questi effetti possono essere causati da diversi fattori: Fattori genetici Età Peso corporeo (massa magra) Ormoni e Adipochine Esercizio fisico Fattori nutrizionali Fumo di sigaretta Farmaci

7 Con l eccessivo peso, i polmoni vanno sotto sforzo, quindi peggiora la qualità respiratoria, anche durante il sonno: L obesità concorre a provocare e ad aggravare la sindrome dell apnee ostruttive del sonno(osas). Il primo segnale è rappresentato dal russio intenso. Poi con l aumento dell obesità e il passare degli anni, l apnea notturna. La sindrome dell apnea notturna è correlata anche l ipertensione arteriosa e possono verificarsi anche crisi anginose o disturbi del ritmo cardiaco.

8 Nel soggetto obeso, sia il cuore, sia i muscoli coinvolti nella respirazione devono lavorare molto di più a causa dell eccesso di peso che: 1. Ostacola nei movimenti il diaframma (causa il grasso addominale) 2. Comprime e riduce il calibro delle alte vie respiratorie. Nel soggetto obeso, il lavoro respiratorio aumenta di circa il 60% rispetto al soggetto normopeso. Chi soffre di OSAS è maschio, e di mezza età, ha un alta prevalenza di sindrome metabolica e diabete di tipo 2. Questa prevalenza aumenta all aumentare degli episodi di apnea notturna. Le apnee notturne sono pericolose perché possono causare: ipertensione polmonare, cardiopatia ischemica, stroke, ipertensione arteriosa in una forma difficile da controllare con i farmaci, aritmie, ma soprattutto è causa di sonnolenza diurna. Per migliorare la sintomatologia clinica è necessario un calo ponderale rapido.

9 La relazione tra obesità e patologie cardiovascolari è nota con la presenza di: Coronaropatia Insufficienza cardiaca Ictus Morte improvvisa

10 New England journal of medicine ha reso noto il risultato di un nuovo studio che ha dimostrato come l obesità aumenti il rischio di scompenso cardiaco. Lo studio ha coinvolto 5884 soggetti, uomini e donne, di età media 55 anni, monitorati per un periodo di 14 anni. E emerso che 496 pz manifestavano scompenso cardiaco. Gli scienziati hanno confrontato il rischio di scompenso cardiaco con il valore del BMI. E stato dimostrato che per ogni punto in più di BMI il rischio di scompenso cardiaco aumenta del 5% negli uomini, del 7% nelle donne e nelle persone obese il rischio di scompenso è doppio, rispetto a soggetti in normopeso.

11 Nel pz obeso è frequente l artrosi da carico per ginocchia, anche colonna lombo sacrale. L eccessivo lavoro meccanico delle articolazioni, favorisce l insorgenza di artrosi, soprattutto a carico di anca e ginocchia. Il progressivo peggioramento dell artrosi determina riduzione e/o difficoltà dei movimenti, creando un circolo vizioso che contribuisce a peggiorare lo stato di obesità e quello artrosico. L insorgenza di osteoartrosi in soggetti con BMI > di 30 è risultato rispettivamente 4 e 2 volte superiore a quello della popolazione normopeso, in particolare nella fascia di età tra i anni, in ambo i sessi.

12 La perdita di peso, associata all attività fisica, rappresenta l approccio più valido per prevenire l osteoartrosi e ridurre la sintomatologia dolorosa associata. E stato dimostrato che ci vuole una perdita almeno del 10% per determinare un miglioramento del dolore e della funzionalità articolare. Un ulteriore aspetto caratteristico di chi è in sovrappeso è il mal di schiena. Il dolore infatti è spesso la conseguenza di ernie sulla colonna vertebrale emerse in seguito al forte peso della massa grassa.

13 Di solito una delle cause più importanti della steatosi epatica è l effetto tossico dell alcol sul metabolismo della cellula epatica. Ma esiste anche la steatosi epatica non alcolica, frequente soprattutto nei soggetti obesi e con diabete. Nell obeso sono quasi sempre presenti disordini del metabolismo glicidico e lipidico che si traducono con ipertrigliceridemia e comparsa del diabete di tipo 2.

14 PROPOSTE TERAPEUTICHE: il calo ponderale rimane l obiettivo principale sia in pz sovrappeso che in quelli obesi. L obesità rappresenta una patologia complessa. I servizi di cure primarie, e il medico di medicina generale, hanno il compito di (linee guida SIO 2012/13) : effettuare lo screening riconoscere i fattori di predisposizione, sorvegliare l evoluzione, valutare le condizioni clinico-funzionali -psicologiche, effettuare cambiamenti sullo stile di vita, effettuare terapia farmacologica, indirizzare i pazienti a strutture terapeutiche specialistiche.

15 I servizi di cure primarie, potranno: Lavorare su intraprendere una cura Proporre un intervento terapeutico caratterizzato da un corretto stile di vita, farmaci, verifica periodica dei risultati terapeutici. Integrarsi con strutture specialistiche di secondo livello quando il grado di obesità è grave, in presenza di patologie associate, in presenza del comportamento alimentare BED. I medici di medicina generale, in caso di insufficiente aderenza alla terapia, comparsa di effetti collaterali del trattamento, o peggioramento del quadro clinico delle patologia associate suggeriscono il trattamento specialistico.(linee Guida SIO 2012/13)

16 Una struttura specialistica dovrebbe disporre di un equipè di medici con competenze nel campo della valutazione e del trattamento dei disturbi dell alimentazione e dell obesità: internista endocrinologo diabetologo psicologo fisiatra dietista chirurgo bariatrico linee guida SIO 2012/13

17 L intervento specialistico ambulatoriale propone: Esame obiettivo (peso, altezza, BMI, pressione arteriosa, circonferenza vita, frequenza cardiaca) Anamnesi (familiare, ponderale, farmacologica, abitudini alimentari, consumo di tabacco e alcol, russamento notturno, valutazione della funzionalità motoria ed osteoarticolare, ipersonnia diurna) Esame ematochimici (glicemia a digiuno, profilo lipidico, uricemia, enzimi epatici, TSH.) Valutazione della composizione corporea Valutazione dello stato psicologico/psichiatrico Linee guida SIO 2012/13

18 Il trattamento del pz diabetico-obeso, in ambito specialistico ambulatoriale deve prevedere: Educazione terapeutica (riconoscendo i fabbisogni reali dei pz, correggendo le convinzioni errate sull alimentazione, migliorare le conoscenze e l autocontrollo dell alimentazione e dell attività fisica, controllare i parametri glicemici) Indicazioni nutrizionali ai fini di una restrizione calorica Riduzione della sedentarietà, con percorso personalizzato sulla base delle possibilità e delle condizioni cliniche del paziente Eventuale terapia farmacologica Eventuale gestione delle co-morbosità psicologiche/psichiatriche

19 Essendo la Diabesità una malattia cronica, necessita di un adeguato follow-up ed una continua supervisione sia per prevenire il recupero di peso, sia per monitorare il rischio di malattia e trattare le co-morbilità. Il follow- up risulta adeguato con : controlli di una visita al mese durante il calo ponderale ogni 3-4 mesi durante il mantenimento. Il periodo minimo di follow-up è di 12 mesi. Linee guida SIO 2012/13

20 Le degenza in regime di acuzie si considera appropriato: In presenza di condizioni patologiche che mettono il paziente a rischio di vita, a prescindere dall obesità In casi di scompenso clinico, nei casi di obesità intermedia, ove è richiesta un intensità di cure non realizzabile in ambito ambulatoriale Nei casi di obesità elevata con co-morbosità sospette o accertate con disabilità significativa che richiedano per la loro diagnosi l intervento terapeuticoriabilitativo, o valutazioni multidisciplinari complesse.

21 Nel paziente diabetico- obeso è necessario: Valutare lo stato funzionale della Co-morbidità Stabilire gli obiettivi individuali Decidere quali sono le priorità del trattamento condividendo, ove possibile, le decisioni con il pz Valutare attentamente la riduzione del rischio di co- morbidità, e il tempo necessario per ottenerla.

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