Lo specchio degli Annali AMD: come sono trattati i diabetici (target e farmaci utilizzati)

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1 LA PERSONAL CARE FARMACOLOGICA DEL DMT2: L aderenza agli standard di cura Lo specchio degli Annali AMD: come sono trattati i diabetici (target e farmaci utilizzati) A. Cimino U.O. Diabetologia Spedali Civili Brescia Carimate Giugno 2012

2 Obiettivi Glicemici AMD-SID 2010 ADA 2012 AACE 2011 IDF 05 DMT2 IDF 07 DM T2 PPG Valori normali HbA 1c (%)* <7 <7 6.5 <6.5 <6.5 <6 FPG (mg/ dl) < <100 <100 PPG (mg/ dl) <180 <180 <140 <145 <140 <140 *Riferito al range non-diabetico con metodo DCCT 1 1. ADA, Diabetes Care AACE/ACE, Endocr Pract Global Guideline IDF for Type 2 Diabetes, 2005 Livelli di controllo metabolico, pressorio e lipidico e utilizzo dei farmaci nel diabete di tipo 2. Anni a confronto.

3 Qual è il target glicemico ottimale? Follow-up a lungo termine degli studi DCCT e UKPDS suggeriscono che un trattamento volto a ottenere valori di HbA1c stabilmente inferiori a 7% subito dopo la diagnosi di diabete è associato con una riduzione a lungo termine del rischio di complicanze macrovascolari. Un obiettivo di HbA1c pari o inferiore a 7% è generalmente consigliabile per i soggetti adulti con diabete per prevenire l incidenza e la progressione delle complicanze macrovascolari. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione A). Standard Italiani per la cura del diabete AMD-SID 2009

4 Diabete (po 2 e complicanze croniche: l importanza del controllo dei diversi fa9ori di rischio Diabete non solo Iperglicemia ma anche. Dislipidemia Obesità Ipertensione Alterazioni della coagulazione LA PERSONAL CARE FARMACOLOGICA DEL DMT2: L aderenza agli standard di cura

5 Non solo Glicemia Parametro Obiettivo ADA 2011 Obiettivo IDF 2005 Studi Evidenza PNLG Evidenza ADA Pressione arteriosa 130/ 80 mm Hg <130/ 80 mm Hg Metanalisi, UKPDS, HOT 1 B Colesterolo totale 180 mg/ dl - Colesterolo LDL Colesterolo HDL <100 mg/ dl < 70 mg/dl >40 mg/ dl M >50 mg/ dl F Trigliceridi <150 mg/ dl <200 mg/ dl Terapia antiaggregante - 4S II, CARE I, <95 mg/ dl WOSCOPS I, 1 HPS I, CARDS II >40 mg/ dl 2 Helsinki VA- HIT Metanalisi, HOT US Phys. Study 2/ 3 A > 40 a. B< 40 a. A (prev II) C (prev I) A (II) C (I) 1 A *Complicanze microangiopatiche ADA Standards of Medical Care in Diabetes; Diab Care 2011: Suppl. 1 : s4 IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005.

6 Lo specchio degli Annali AMD: come sono trattati i diabetici Gli Annali AMD N. Centri : N. Pazienti: Quadro della assistenza Diabetologica in Italia utilizzando banca dati costruita con i dati di varie cartelle cliniche informatizzate LA PERSONAL CARE FARMACOLOGICA DEL DMT2: L aderenza agli standard di cura

7 ANNALI AMD 2010 Indicatori di esito intermedio Soggetti con HbA1c (norm. a 6) <=7.0% DM1 24.0% DM2 43.7% 70.2% 51.8% Sì No Solo un terzo dei soggetti con DM1 e meno della metà di quelli con DM2, presentano valori di HbA1c <= 7%.

8 ANNALI AMD 2010 Indicatori di esito intermedio Andamento per Classi di HbA1c Solo un terzo dei soggetti con DM1 e meno della metà di quelli con DM2, presentano valori di HbA1c <= 7%.

9 ANNALI AMD 2010 Indicatori di esito intermedio Soggetti con P.A. <=130/80 mmhg DM1 37.2% DM2 41.8% 70.2% 51.8% Solo un terzo dei soggetti con DM1 e meno di un quinto di quelli con DM2, presentano valori di PA < 130/80 mmhg

10 ANNALI AMD 2010 Indicatori di esito intermedio Andamento per Classi di PA Sistolica La metà dei soggetti con DM1, ma solo un quarto di quelli con DM2, presentano valori di PA Sistolica < 130 mmhg

11 ANNALI AMD 2010 Indicatori di esito intermedio Andamento per Classi di PA Diastolica La metà dei soggetti con DM1, ma solo un terzo di quelli con DM2, presentano valori di PA Diastolica < 80 mmhg

12 ANNALI AMD 2010 Indicatori di esito intermedio Soggetti con C-LDL <=100 mg/dl DM1 37.2% DM2 41.8% 70.2% 51.8% Sì No Solo un terzo dei soggetti con DM1 e meno della metà di quelli con DM2, presentano valori di C-LDL < 100 mg/dl

13 ANNALI AMD 2010 Indicatori di esito intermedio Andamento per Classi di C-LDL Solo un terzo dei soggetti con DM1 e meno della metà di quelli con DM2, presentano valori di C-LDL < 100 mg/dl.

14 Annali AMD 2011 Popolazioni a confronto: N Durata del diabete (anni) 10.3± ±9.4 Età (anni) 65.5± ±11.3 BMI (Kg/m 2 ) 29.3± ±5.2 cosa è cambiato in 5 anni? Livelli di controllo metabolico, pressorio e lipidico e utilizzo dei farmaci nel diabete di tipo 2. Anni a confronto.

15 Controllo lipidico e tra9amento ipolipemizzante Distribuzione della popolazione per 3 classi di colesterolo LDL % < >=130 Dal 2005 al 2009, è aumentata la % di soggetti con colesterolo LDL<100 mg/dl e si è ridotta la quota con livelli più elevati.

16 Controllo lipidico e tra9amento ipolipemizzante Distribuzione della popolazione per classi di colesterolo LDL e classi di età <55 aa aa < >=130 0 < >= aa 50 >75 aa < >=130 0 < >=130 Miglioramento evidente in tutte le classi di età, anche nei soggetti più anziani. I risultati meno soddisfacenti sono ottenuti nei più giovani.

17 Controllo lipidico e tra9amento ipolipemizzante % pazien( tra9a( con farmaci ipolipemizzan( 50 % Raddoppiata in 5 anni la quota di pazienti trattati con farmaci ipolipemizzanti.

18 Controllo lipidico e tra9amento ipolipemizzante Quali farmaci? Scelta della sta(na nella popolazione con valori di LDL- C>=130 mg/dl ATORVA ATORVA SIMVA SIMVA ROSUVA ATORVA SIMVA ROSUVA PRAVA FLUVA 26.2 ROSUVA PRAVA LOVA 31.2 FLUVA PRAVA LOVA FLUVA 31.2 LOVA 31.2 Nella scelta della molecola (e del relativo dosaggio) è fondamentale valutare la riduzione % di LDL-C necessaria per il raggiungimento del target. Es. SIMVA 10 mg à 25% di riduzione Paziente con LDL=150 non riuscirà a raggiungere il target!

19 Controllo lipidico e tra9amento ipolipemizzante q I dati degli Annali dimostrano un aumento della intensità terapeutica e dell appropriatezza prescrittiva, che si riflettono in un marcato miglioramento dei valori lipidici. q Nonostante il miglioramento della qualità della cura, esiste ancora una quota di pazienti che non raggiunge il target nonostante il trattamento, o che non è trattata nonostante valori elevati. q Possibili cause del non raggiungimento del target: ü Breve durata del trattamento ü Compliance del paziente ü Scelta della statina ü Altro? Partendo dalla fotografia Annali è possibile agire a livello del singolo paziente per migliorare la cura complessiva.

20 Controllo pressorio e tra9amento an(ipertensivo Distribuzione della popolazione per 3 classi di pressione arteriosa % <=130/ /81-89 >=140/90 Dal 2005 al 2009, è aumentata la % di soggetti con PA a target e si è ridotta la quota con livelli superiori a 140/90 mmhg. Tuttavia, la maggioranza dei pazienti presenta ancora valori inadeguati.

21 Controllo pressorio e tra9amento an(ipertensivo % pazien( tra9a( con farmaci an(ipertensivi 70 % Aumentata del 20% la quota di pazienti trattati.

22 Controllo pressorio e tra9amento an(ipertensivo q Quanti farmaci? Percentuale di pazien( tra9a( con 1,2, 3 o >3 farmaci per classe di pressione arteriosa Aumentata la quota di soggetti trattati con 3 o più farmaci in tutte le classi di PA

23 Controllo pressorio e tra9amento an(ipertensivo q Il controllo pressorio è migliorato in 5 anni grazie ad una intensificazione della terapia. q Tuttavia, la larga maggioranza dei pazienti non raggiunge il target nonostante il trattamento o non è trattata nonostante valori elevati. q Possibili barriere al raggiungimento del target: Pazienti in monoterapia: Dosaggio? Compliance? Inerzia nell aggiunta del secondo farmaco? Pazienti in politerapia: Troppe pillole? Dosi inadeguate? Partendo dalla fotografia Annali è possibile agire a livello del singolo paziente per migliorare la cura complessiva.

24 Controllo Glicemico e Tra9amento Complessivamente, le analisi riguardano un campione di pazienti relativi all anno 2005 e di relativi al Nel 2009, l età media è risultata leggermente più elevata (66.9±11.3 vs. 65.5±11.5 anni), a causa di un aumentata prevalenza degli ultrasettantacinquenni e di una parallela riduzione dei soggetti al di sotto dei 65 anni. Anche il BMI fa registrare un leggero aumento nei 5 anni (da 29.3±5.1 a 29.6±5.2 Kg/m 2 ). In questo caso è da segnalare il preoccupante aumento soprattutto delle forme di obesità più severa. Nelle due popolazioni a confronto, la durata media del diabete era sovrapponibile (2005: 10.3±9.3 anni; 2009: 10.5±9.4 anni). I valori medi di HbA1c non si sono modificati, risultando pari a 7.5% in entrambi i periodi considerati, nonostante una riduzione dei pazienti in sola dieta ed un aumento di quelli trattati con insulina. Variabile n Maschi (%) Età in classi (%).. < > BMI in classi (%).. < > Durata diabete in classi (anni) < > HbA1c (%) 7.5 (1.6) 7.5 (1.5) Cara$eris(che del campione diviso per anno

25 Controllo Glicemico e Tra9amento <= >9.0 Nonostante complessivamente non si siano registrate modificazioni nei livelli medi di HbA1c nei due periodi a confronto, l analisi in relazione alle classi di HbA1c offre importanti spunti di riflessione. Infatti, si evidenzia una riduzione della quota di pazienti con valori particolarmente elevati, associata ad una riduzione anche della percentuale di soggetti con valori <=6.5%. Di converso, risulta aumentata la quota di soggetti con valori compresi fra 6.6 e 8.0%. Distribuzione della popolazione per 5 classi di HbA1c

26 Controllo Glicemico e Tra9amento L analisi dei livelli di HbA1c mostra un andamento analogo nelle diverse fasce di durata della malattia.

27 Controllo Glicemico e Tra9amento L analisi dei livelli di HbA1c mostra un andamento analogo nelle diverse fasce d età. Tuttavia, la percentuale di soggetti con valori di HbA1c particolarmente elevati risulta maggiore fra le persone più giovani, fra le quali peraltro non si documenta il miglioramento nel tempo evidente nelle altre fasce

28 Controllo Glicemico e Tra9amento Modifiche nella distribuzione delle classi di tra9amento an(diabe(co Solo dieta OHA Insulina OHA+Insulina <= >9.0 <= >9.0 <= > Variazione assoluta <= > ü Nelle classi di HbA1c più basse intensificato uso di iporali. ü Nelle classi di HbA1c più elevate intensificato uso di insulina.

29 Controllo Glicemico e Tra9amento q Quali farmaci? % U(lizzo delle classi di farmaci an(diabe(ci (u(lizza( da soli o in combinazione) sulla popolazione totale METF SU TZDs GLIN DPP- IV I ACAR GLP- 1 INS BASALE INS INTERM INS RAPIDA INS PRE- MIX Dal 2005 al 2009, è aumentata la % di soggetti trattati con metformina, insulina basale e insulina rapida. Sono stati introdotti gli analoghi del GLP-1 e gli inibitori del DPP-IV.

30 Controllo Glicemico e Tra9amento q Per tutti i pattern esiste una quota di pazienti non a target, suggerendo un problema sia di intensificazione che di appropriatezza. q Possibili barriere al raggiungimento del target: Pazienti in monoterapia: Dosaggio? Compliance? Inerzia nell aggiunta del secondo farmaco? Scelta inappropriata del farmaco add-on? Pazienti in politerapia: Troppe pillole? Dosi inadeguate? Mancata titolazione dell insulina? Scarsa educazione terapeutica? Partendo dalla fotografia Annali è possibile agire a livello del singolo paziente per migliorare la cura complessiva.

31 Effetto di una riduzione intensiva della glicemia nel trattamento delle complicazioni macrovascolari del DMT2 ACCORD 10,251 DMT2 età media 62aa BMI 32, durata del diabete circa 10aa, A1c 8.3% Alto rischio CV (35% con precedente evento CV) ADVANCE 11,140 DMT2 età media 66aa BMI 28, durata del diabete circa 8aa, A1c 7.5% Alto rischio CV (1/3 con precedente evento CV) VADT 1,791 DMT2 età media 60aa BMI 31, durata diabete circa 11aa, A1c 9.5% Alto rischio CV (40% CHD, 80% ipertensione, 50% iperlipemia) Intensivo A1C <6% vs Convenzionale A1C 7-7.9% Follow-up 4aa Intensivo A1C <6.5% vs Convenzionale A1C >7-7.5% (LG locali) Follow-up 5aa Intensivo A1C = il più possibile vicino alla norma vs ConvenzionaleA1C 8-9% Follow-up 7.5aa End-point primario: eventi CV maggiori (IMA, ictus) o morte CV End-point primario: complicanze macro (IMA, ictus o morte CV) e micro (nefropatia e retinopatia) End-point primario: evento CV (IMA, stroke, CHF, PTCA o CABG, PVD o decesso CV) 1 Duckworth W wt al. N Engl J Med 2009; 360: ACCORD Study Group N Engl J Med 2008; 358: ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358:

32 Qual è il target glicemico ottimale? Obiettivi di compenso glicemico meno stringenti (HbA1c 7-8%) dovrebbero essere perseguiti in pazienti con diabete di lunga durata, soprattutto con precedenti di CVD o una lunga storia di inadeguato compenso glicemico, a rischio di ipoglicemie severe o con complicanze micro e macroangiopatiche avanzate. L approccio terapeutico deve essere tale da prevenire le ipoglicemie. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Standard Italiani per la cura del diabete AMD-SID 2009

33 Distribuzione della popolazione per classi di trattamento nelle tre fasce di età (%) LA PERSONAL CARE FARMACOLOGICA DEL DMT2: L aderenza agli standard di cura

34 Utilizzo delle diverse classi di antidiabetici orali (da sole o in associazione) sulla popolazione divisa per classi di età % <65 anni anni >=75 anni ,1 36,636,2 31,8 12,7 7,89,4 4,23,51,6 1,30,70,3 1 1,41,5 METF SU GLIN TZD DPP- IV ACARB LA PERSONAL CARE FARMACOLOGICA DEL DMT2: L aderenza agli standard di cura

35 Utilizzo delle diverse sulfaniluree (da sole o in associazione) sulla popolazione divisa per classi di età LA PERSONAL CARE FARMACOLOGICA DEL DMT2: L aderenza agli standard di cura

36 Sulfoniluree q Nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica si dovrebbero utilizzare solo le sulfaniluree della seconda e della terza generazione che non hanno interazioni con il recettore SUR 2A del canale del potassio ATP-dipendente cardiaco, in grado di alterare il precondizionamento ischemico q La glibenclamide ha almeno due metaboliti attivi per cui, il rischio ipoglicemico è elevato nei pazienti con insufficienza renale (il rischio sale di 8 volte per clearance della creatinina <30 ml/min.) (Diabetes Care, Kidney Int, 1995)

37 Pazienti Diabetici in Regione Lombardia 2008 Ø abitanti Ø 4,7 % prevalenza diabete noto Ø diabetici LA PERSONAL CARE FARMACOLOGICA DEL DMT2: L aderenza agli standard di cura

38 Indicatori di processo DM1 DM2 LA PERSONAL CARE FARMACOLOGICA DEL DMT2: L aderenza agli standard di cura

39 Controllo Metabolico DM1 DM2 LA PERSONAL CARE FARMACOLOGICA DEL DMT2: L aderenza agli standard di cura

40 Controllo pressorio DM1 DM2 LA PERSONAL CARE FARMACOLOGICA DEL DMT2: L aderenza agli standard di cura

41 Colesterolo LDL DM1 DM2 LA PERSONAL CARE FARMACOLOGICA DEL DMT2: L aderenza agli standard di cura

42 Sta(ne DM1 DM2 LA PERSONAL CARE FARMACOLOGICA DEL DMT2: L aderenza agli standard di cura

43 ACE o Sartani DM1 DM2 LA PERSONAL CARE FARMACOLOGICA DEL DMT2: L aderenza agli standard di cura

44 Indicatori di esito intermedio DM1 DM2 PA 130/85 HbA1c 7 LDL<100 LDL 130 HbA1c 8 PA 140/90 LA PERSONAL CARE FARMACOLOGICA DEL DMT2: L aderenza agli standard di cura

45 Mind the gap! efficacia teorica efficacia pratica LA PERSONAL CARE FARMACOLOGICA DEL DMT2: L aderenza agli standard di cura

46 LA PERSONAL CARE FARMACOLOGICA DEL DMT2: L aderenza agli standard di cura Lo specchio degli Annali AMD: come sono trattati i diabetici (target e farmaci utilizzati) Grazie dell Attenzione Carimate Giugno 2012

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49 ANNALI AMD 2011 <= > N M (%) Età (aa) 65.2± ± ± ± ± ± ± ± ± ± BMI (Kg/m2) 28.9± ± ± ± ± ± ± ± ± ± Durata del diabete (aa) 7.9± ± ± ± ± ± ± ± ± ± HbA1c (%) 5.9± ± ± ± ± ± ± ± ± ±1.3 Sia nel 2009 che nel 2005, i pazienti con controllo metabolico particolarmente scadente non sembrano presentare caratteristiche marcatamente diverse per quanto riguarda età, durata della malattia, con l eccezione del BMI che risulta più elevato e una più alta percentuale di donne. Di converso, un buon controllo metabolico sembra essere associato soprattutto ad una minore durata della malattia. Cara$eris(che dei pazien( divisi per fasce di HbA1c.

50 Valori particolarmente elevati si riscontrano nei casi di recente insorgenza e in quelli di più lunga durata, mentre valori <=6.5 si riscontrano in percentuali sempre minori al crescere della durata della malattia. Nei cinque anni si è registrata una riduzione della percentuale di soggetti con valori di HbA1c al di sopra di 9 in tutte le fasce considerate, più marcata nei pazienti con diabete di più lunga durata. ANNALI AMD 2011 Distribuzione della popolazione per 5 classi di HbA1c e per fasce di durata del diabete <= > <= > <= > <= >9.0

51 Variazioni nei livelli di controllo Distribuzione della popolazione per 5 classi di HbA1c e per fasce di durata del diabete <2 anni anni <= >9.0 <= > anni >10 anni <= >9.0 <= >9.0 Valori par(colarmente eleva( si riscontrano nei casi di recente insorgenza e in quelli di più lunga durata, mentre valori <=6.5 si riscontrano in percentuali sempre minori al crescere della durata della malaea. Nei cinque anni si è registrata una riduzione della percentuale di soggee con valori di HbA1c al di sopra di 9 in tu$e le fasce considerate, più marcata nei pazien( con diabete di più lunga durata.

52 Iperglicemia L iperglicemia ha un ruolo determinante nella genesi delle complicanze microvascolari (Retina, Rene, ecc.) sia nel diabete di 1 che di 2 Tipo La terapia intensiva è in grado di evitare l insorgenza e/o la progressione delle complicanze microvascolari. LE NUOVE OPPORTUNITA TERAPEUTICHE NEL TRATTAMENTO DEL DIABETE

53 HbA1C e riduzione delle complicanze HbA1C (9 vs 7%) DCCT (n.1441) Kumamoto (n.110) UKPDS (n. 1797) Retinopatia % Nefropatia % Neuropatia % LE NUOVE OPPORTUNITA TERAPEUTICHE NEL TRATTAMENTO DEL DIABETE

54 DIABETE E FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE Il rischio di eventi coronarici Fatali è volte superiore Fatali e non La mortalità CV è 2-4 volte superiore La CAD è causa più frequente di Morte La probabilità di sviluppare Scompenso per CMP post ischemica, diabetico-ipertensiva e diabetica è 2.4 (M) e 5.1 (F) volte maggiore LE NUOVE OPPORTUNITA TERAPEUTICHE NEL TRATTAMENTO DEL DIABETE

55 HbA1C e riduzione delle complicanze Per ogni 1% di riduzione in HbA1c Riduzione del rischio* Morte per diabete 21% 1% Infarto Complicazioni microvascolari Disordini vascolari periferici 14% 37% 43% *p< UKPDS 35. BMJ. 2000;321:

56 DIABETE E FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE Gli studi di intervento hanno dato risposte contrastanti sulla possibilità di prevenire le complicanze cardiovascolare con la sola correzione dell Iperglicemia LE NUOVE OPPORTUNITA TERAPEUTICHE NEL TRATTAMENTO DEL DIABETE

57 Effetto di una riduzione intensiva della glicemia nel trattamento delle complicazioni macrovascolari del DMT2 ACCORD ADVANCE VADT 1 Duckworth W wt al. N Engl J Med 2009; 360: ACCORD Study Group N Engl J Med 2008; 358: ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358:

58 Probability of events of coronary heart disease with intensive glucose-lowering versus standard treatment Intensive treatment/ standard treatment Participants Events Weight of study size Odds ratio (95% CI) Odds ratio (95% CI) UKPDS 3071/ / % PROactive * 2605/ / % ADVANCE 5571/ / % VADT 892/899 77/90 9.0% ACCORD 5128/ / % Overall 17267/ / % 0.75 ( ) 0.81 ( ) 0.92 ( ) 0.85 ( ) 0.82 ( ) 0.85 ( ) Intensive treatment better *Included non-fatal myocardial infarction and death from all-cardiac mortality Standard treatment better Lancet 2009;373:

59 Studio STENO-2 : la terapia intensiva porta (nel tempo) a un minor rischio di mortalità Incidenza cumulativa di morte mortalità (%) Riduzione rischio assoluto 20% (p= 0.02) Hazard ratio 0.54 (p= 0.02) N a rischio Intensivo Convenzionale Anni

60 La buona e la cattiva memoria metabolica Storia dell UKPDS Storia del VADT Holman R et al. N Engl J Med ;359: Del Prato S, Diabetologia 2009; 52:

61 Exposure to High BG Damage Endothelial Cell Progenitors in an irriversible way Modified from: Fadini et al. Diabetologia 2007

62 L importanza di un intervento precoce nel T2DM Non ci si può aspettare miracoli dal controllo glicemico di breve termine (come nei trials clinici) su una popolazione con fattori di rischio multipli o malattia CV e controllo glicemico inadeguato da lungo tempo. Duckworth WC, Principal Investigator del VADT Non esiste il diabete leggero e non ci sono giustificazioni per ritardare trattamenti appropriati ed efficaci. Del Prato S, Diabetologia 17/4/2009

63 Clinical Inertia: Lack of Intensification and Titration 100 Percentage of subjects who undergo therapy modification when HbA 1C >8% 80 % of subjects % 35.3% 44.6% % 0 Diet SU Metformin Combo Brown et al. The Burden of Treatment Failure in Type 2 Diabetes. Diabetes Care ,

64 Annals AMD: National Audit Showing Unsatisfactory Performance and Inertia patients 64

65 Dalla teoria al mondo reale: ancora oggi c è una diffusa inerzia terapeutica 40 N. Pazienti con sola Metf. visti da un Diabetologo medio suddivisi per ultima HbA1c N. Pazienti ,6-5,5 5,6-6,5 6,6-7,0 7,1-7,5 7,6-8,0 8,1-8,5 8,6-9,5 9,6-10,5 Oltre 10,5 Non misurata 95 pazienti (1 su 2 ) in sola metformina per diabetologo hanno HbA1c>7% Fonte: Ricerca di mercato rappresentativa dell unviero dei diabeologi. CEGDIM 2010

66 Perchè contribuiamo a tanta inerzia terapeutica?

67 Le linee-guida NICE (UK) STEP 4 STEP 3 STEP 2 STEP 1 Lifestyle intervention If HbA1c target not reached* If HbA1c target not reached* If HbA1c target not reached* Metformin** (mainly overweight/ obese patients) Metformin + SU (or glinides) OR OR Metformin + DPP-4 inhibitor or TZD*** If HbA1c target not reached* SU if not overweight, metformin not tolerated or rapid response required SU + DPP-4 inhibitor or TZD Metformin + SU If HbA1c OR + sitagliptin or Metformin + SU metformin + SU + TZD # or target not Start insulin + insulin metformin + SU + exenatide ## reached* If HbA1c target not reached* If HbA1c target not reached* Increase insulin dose and intensify regimen over time. Consider pioglitazone *Avoid aggressive targets (6.5%) and individually agree target with patient. **With active dose titration. ***If at significant risk of hypoglycaemia or its consequences, or if SU not tolerated / contraindicated. # If insulin is unacceptable (eg personal reasons or obesity). ## If weight an issue. NICE. Clinical Guideline

68 Linee guida SID-AMD 2010 Dopo la metformina: ogni cosa è permessa!

69 Un modello intelligente di linee guida: l esempio di AACE/ACE (Nord America)

70 Diverse opportunità terapeutiche: cosa scegliamo nella pratica clinica?

71 Come vengono trattati i pazienti con sola metformina e HbA1c>7% dal diabetologo * Fonte: CEGEDIM, ricerca di mercato su cartelle cliniche 100 diabetologi italiani rappresentativi dell universo, 2011

72 L uso dei farmaci innovativi in Italia è quasi 6 volte meno della media europea 4,5% 25,2% Quota di mercato incretine negli altri Paesi

73 Incidence rates for Myocardial infarction and Microvascular complications by category of updated mean HbA 1c - concentrations Myocardial infarction Microvascular endpoints Adjusted incidence per 1000 person/years (%) Updated mean HbA 1c -concentrations 11 UKPDS 35 (Stratton et al. BMJ 2000; 321:4059)

74 Effetto di una riduzione intensiva della glicemia nel trattamento delle complicazioni macrovascolari del DMT2 HbA 1c standard vs. intensiva Endpoint primario VADT 1 (n=1791) ACCORD 2 (n=10251) ADVANCE 3 (n=11140) 8,4 vs. 6,9 7,5 vs. 6,4 7,3 vs. 6,5 IM non fatale Ictus non fatale Morte per CVD Ricovero per CHF Rivascolarizzazione IM non fatale Ictus non fatale Morte per CVD IM non fatale Ictus non fatale Morte per CVD Rapporto di rischio per l endpoint primario (IC al 95%) 0,88 (0,74-1,05) 0,90 (0,78-1,04) 0,94 (0,84-1,06) Rapporto di rischio per la mortalità (IC al 95%) 1,07 (0,81-1,42) 1,22 (1,01-1,46)* 0,93 (0,83-1,06) *P=0,04 CVD = malattia cardiovascolare; CHF = insufficienza cardiaca congestizia; HbA 1c = emoglobina A 1c ; DMT2 = diabete mellito di tipo 2 1 Duckworth W wt al. N Engl J Med 2009; 360: ACCORD Study Group N Engl J Med 2008; 358: ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358: