Diabete Mellito di tipo 2 e Sindrome Metabolica

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1 Cuneo 8-9 ottobre 2004 La Sindrome Metabolica: una sfida per l area endocrino-metabolica Diabete Mellito di tipo 2 e Sindrome Metabolica Luca Monge SOC MM e Diabetologia AO CTO-CRF-ICORMA Torino

2 1. Contratto d aula 1. Predizione del DM tipo 2 da parte della Sindrome Metabolica 2. Prevalenza della Sindrome Metabolica nella popolazione diabetica di tipo 2 3. Relazione tra complicanze Cardiovascolari del DM tipo 2 e Sindrome Metabolica

3 2. Predizione del diabete: SM e indiani Pima Disegno dello studio Obiettivo dello studio Conclusioni Studio longitudinale nella popolazione indiana dell Arizona: 1980 soggetti di età 20aa, 1448 non diabetici e 470 diabetici. I criteri di diagnosi della SM sono quelli WHO. Valutare attraverso l Analisi Fattoriale 10 variabili che definiscono la SM e identificare i principali fattori, quindi, valutare la relazione di ogni singolo fattore con l incidenza del diabete (follow-up 4,1aa su 890 soggetti). Identificare le componenti principali della SM e esaminare la loro relazione con l incidenza del diabete Delle 4 componenti della SM identificate si rileva una diversa associazione con l incidenza del diabete. Questo dato suggerisce che queste variabili riflettano processi metabolici distinti difficilmente riconducibili ad una singola entità. Hanson RL et Al. Diabetes 51:3120,2002

4 3. Predizione del diabete: SM e indiani Pima 2 Rapporto dei Tassi d'incidenza (IRR) 1,5 1 0,5 0 insulinemia BMI lipidi PAO Hanson RL et Al. Diabetes 51:3120,2002

5 4. Predizione del diabete: SM, IGT e San Antonio Heart Study Disegno dello studio Obiettivo dello studio Studio longitudinale nella popolazione del Texas (messicano americani e bianchi non ispanici): 1734 soggetti hanno completato un follow-up di 7-8aa, all inizio dello studio 1539 erano non diabetici e 195 diabetici. Confrontare la capacità di predizione del diabete tra IGT (glicemia 2h), definizione di SM del NCEP e del WHO. Conclusioni La SM aumenta il rischio di diabete indipendentemente da altri fattori. Nella predizione del diabete la definizione del NCEP (52,8%) è risultata migliore del WHO (42,8%). La combinazione tra NCEP e IGT aumenta la sensibilità al 70,8%. Lorenzo C et Al. Diabetes Care 26:3153,2003

6 5. Predizione del diabete: SM, IGT e San Antonio Heart Study Diabete Incidente % Si IGT No No Si Lorenzo C et Al. Diabetes Care 26:3153,2003

7 6. Predizione del diabete: WOSCOPStudy Disegno dello studio RCT di prevenzione primaria della CHD sulla popolazione del West Scotland: 6595 uomini con moderata ipercolesterolemia in terapia con placebo o pravastatina 40mg, follow-up 4,9aa. I criteri di diagnosi della SM sono quelli NCEP. Obiettivo dello studio Conclusioni Valutare la capacità di predizione di CHD e di diabete della definizione di SM del NCEP. La definizione di SM del NCEP è in grado di predire gli eventi di CHD e, in modo ancora più impressionante, i nuovi casi di diabete. Sattar N et Al. Circulation 108:414,2003

8 7. Predizione del diabete: WOSCOPStudy Tabella 2. Hazard Ratio per CHD e Diabete come cumulo di caratteristiche della SM rispetto ad un individuo privo di qualsiasi di queste caratteristiche No. di caratteristiche metaboliche CHD 0 10,8 1 32,2 2 30,8 3 20,8 4 5,4 *P<0.05, P<0.001 (%) HR (95% CI) 1 Diabete (%) HR 10, (1.11,2.89)* 32, (1.40,3.60) 30, (1.98,5.12) 21, (2.11,6.33) 5,4 (95% CI) (0.71,7.93) 4.50 (1.39,14.6)* 7.26 (2.25,23.4) 24.4 (7.53,79.6) Sattar N et Al. Circulation 108:414,2003

9 8. Glicemia e SM : il NHANES III Disegno dello studio The Third National Health and Nutrition Examination Survey (cross-sectional study) utilizza un campione di adulti con età 50 rappresentativo di 76.1 milioni di americani. Sono stati studiati 3510 soggetti di cui è stata valutata la presenza di alterata tolleranza glucidica (WHO). Il campione è stato categorizzato in base alla presenza o meno di SM (NCEP). Outcome primario Malattia coronarica (CHD) come dato autoriportato o risposta positiva alla sezione angina pectoris del Rose questionnaire (WHO). Alexander CM et Al. Diabetes 52:1210,2003

10 9. Glicemia e SM Prevalenza della Sindrome Metabolica % (NCEP) 100 % popolazione con età >50aa Popolazione USA età 50 anni (NHANES III) 86 71,3 33,1 25,8 NFG IGT IFG DM 56,9 13,7 12,3 17,1 Alexander CM et Al. Diabetes 52:1210,2003

11 10. Glicemia e SM : il Botnia Study Disegno dello studio Outcome primario e secondario Studio longitudinale sulle famiglie con diabete di tipo 2 Finlandesi e Svedesi, iniziato nel 90 e finalizzato allo studio dei difetti metabolici precoci. Dalla coorte sono stati selezionati soggetti di età 35-70aa. La tolleranza glucidica è stata studiata mediante OGTT. Al campione è stata applicata la definizione di SM del WHO. Mortalità cardiovascolare Morbilità cardiovascolare Isomaa B et Al. Diabetes Care 24:683,2001

12 11. Glicemia e SM 100 Popolazione Finlandese età anni (Botnia study) Prevalenza della Sindrome Metabolica % (WHO) NFG (1808) 50 IFG/IGT (685) 80 DM (1430) Isomaa B et Al. Diabetes Care 24:683,2001

13 12. Le Relazioni pericolose Prevalenza di CHD % Popolazione USA età >50 anni (NHANES III) Popolazione Finlandia/Svezia età anni (Botnia Study) 8,7 4,1 13,9 9,2 7,5 13,5 19,2 27,1 0 NoSM/No DM SM/No DM DM/No SM DM/SM Alexander CM et Al. Diabetes 52:1210,2003; Isomaa B et Al. Diabetes Care 24:683,2001

14 13. The Common Soil hypothesis Diabetes CVD.. Insulino-resistenza Infiammazione Disfunzione endoteliale Dislipidemia.. Stern MP. Diabetes 44:369,1995

15 14. SM e complicanze croniche del DM Tipo di studio Outcome primario Conclusioni Studio caso-controllo, soggetti con DM tipo 2 (Botnia Study): 85 con SM vs 85 senza SM (Definizione WHO). Scopo del lavoro valutare se la SM modifica il rischio di complicazioni croniche diabetiche in pazienti con DM tipo 2. Complicanze croniche del diabete: neuropatia, retinopatia, microalbuminuria, malattia CV. Anche se l iperglicemia è il principale predittore delle complicanze microvascolari nei pazienti affetti da DM tipo 2, questo rischio è modificato da alcune componenti della SM (Ipertensione/retinopatia e microalbuminuria; LDL piccole e dense/neuropatia) Isomaa B et Al. Diabetologia 44:1148,2001

16 15. Verona Diabetes Complications Study Soggetti Diabetici % None Studio longitudinale di coorte, follow-up medio 52±0,6 mesi. Analisi di 946 diabetici non insulino-trattati di cui 559 senza CVD all ingresso nello studio. Numero di fattori positivi per Sindrome Metabolica (WHO) Bonora E et Al. Diabetic Medicine 21:52,2003

17 16. Verona Diabetes Complications Study Incidenza cumulativa di CVD % None Numero di fattori positivi per Sindrome Metabolica (WHO) SM presente nel 92,3% dei soggetti Bonora E et Al. Diabetic Medicine 21:52,2003

18 17. Verona Diabetes Complications Study Incidenza CVD % ,9 8,8 13,2 19,9 La presenza di SM è associata ad un aumento di circa 5 volte del rischio cardiovascolare. La SM conferisce un rischio superiore a quello dato dalla semplice somma dei singoli fattori di rischio cardiovascolare. 0 No SM atteso 2FR atteso 3FR SM Bonora E et Al. Diabetic Medicine 21:52,2003

19 18. Sinergia tra i fattori di rischio CV I multipli fattori di rischio concorrono nella SM a determinare un sinergico aumento del rischio cardiovascolare

20 19. Rischio Cardiovascolare Globale Hypertension (SBP 195 mmhg) x3 X4.5 x9 x16 Smoking X1.6 x4 x6 Serum cholesterol level (8.5 mmol/l, 330 mg/dl) Poulter N. In Cardiovascular Disease: Risk Factors and Intervention. Medical Press, Oxford, 1993.

21 20. 4S e AFCAPS/TexCAPS: SM e CVD Tipo di studio Outcome primario Conclusioni Analisi Post hoc dei pazienti che hanno ricevuto il placebo negli Studi 4S e nel AFCAPS/TexCAPS: 3301 pazienti seguiti per 5aa. SM 1878 soggetti, secondo i criteri NCEP. End point composito: eventi coronarici maggiori La SM è associata a aumento del rischio di eventi coronarici maggiori sia nei soggetti ipercolesterolemici con CHD (4S), sia in quelli con basso HDL senza CHD (AFCAPS/TexCAPS). La SM sembra essere associata con un rischio che non è completamente quantificato dalle tradizionali categorie di rischio cardiovascolare (Framingham risk score). Girman CJ et Al. Am J Cardiol 93:136,2004

22 21. 4S e AFCAPS/TexCAPS: SM e CVD Girman CJ et Al. Am J Cardiol 93:136,2004

23 22. CV Risk Score vs Cluster SM Il cluster Sindrome Metabolica potrebbe includere uno o più fattori di rischio cardio-vascolare ancora da identificare Le formule per il calcolo del risk score CV non includono indicatori che, ad esempio, ben rappresentino il Fattore di Rischio insulinoresistenza

24 23. The Ticking Clock hypothesis Per le Complicanze microvascolari Complicanze macrovascolari l orologio incomincia a battere all inizio dell iperglicemia nella fase del prediabete Haffner SM et Al. JAMA 263:2893,1990

25 24. The Ticking Clock hypothesis: the Nurses Health Study Tipo di studio Outcome primario Conclusioni Studio longitudinale su donne americane che hanno compilato un questionario sulla loro anamnesi patologica e sullo stile di vita. Follow-up a 20aa in tre gruppi: senza diabete per tutto il follow-up (n. 110,227) con diabete sviluppato durante il follow-up (n. 5894) con diabete all inizio dello studio (n. 1508) Eventi CV (infarto e stroke) Le donne diabetiche avevano un RR di 5,02 rispetto alle non diabetiche. Le donne non diabetiche all inizio dello studio, ma predisposte a diventarlo durante lo studio, dimostrano rispetto alle non diabetiche un RR aumentato anche prima che il diabete si manifesti clinicamente. Hu FB et Al. Diabetes Care 25:1129,2002

26 25. The Ticking Clock hypothesis: the Nurses Health Study 6 RR di IMA e Ictus % ,82 3,71 5,02 0 Non diabetiche durante lo studio Rischio di eventi precedente la diagnosi di diabete Rischio di eventi dopo la diagnosi di diabete Diabetici all'inizio dello studio Hu FB et Al. Diabetes Care 25:1129,2002

27 26. Conclusioni E possibile che il cluster di alterazioni che definisce la Sindrome Metabolica conferisca già nel prediabete, così come nel diabete, un rischio aggiuntivo non completamente stimato dai tradizionali fattori di rischio cardiovascolare e pertanto permetta di tipizzare in modo più efficace il rischio cardiovascolare stesso.