La sindrome metabolica: gestione infermieristica post acuzie. Dr Paola Massucco SCDU Medicina Interna 3 ad Indirizzo Metabolico

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1 La sindrome metabolica: gestione infermieristica post acuzie Dr Paola Massucco SCDU Medicina Interna 3 ad Indirizzo Metabolico

2 Caso clinico Sig.ra G.A di 66 anni : entra per dolore stenocardico protratto : IMA inferiore sottoposto ad angioplastica primaria In anamnesi; non fuma; ipertesa da anni in terapia; ipercolesterolemia seguita presso Ambulatorio delle Dislipidemie : sospesa statina da circa due anni per aspecifiche mialgie ; diagnosi anche di IFG (alterata glicemia a digiuno) nessun controllo successivo

3 Caso clinico Esami all ingresso glicemia 208 mg/dl CT 245 mg/dl HDL 30 TG 190 LDL 177 Che diagnosi formulereste? Quali esami ulteriori richiedereste per confermare la diagnosi ed impostare una terapia? Quali criticità avete rilevato a livello dell anamnesi patologica remota che hanno profondamente condizionato l evoluzione della malattia cardio vascolare?

4 Cosa sono i fattori di rischio? STATO DI SALUTE Condizioni ambientali Condizioni comportamentali Condizioni genetiche STATO DI MALATTIA

5 Fattori di rischio World Health Organization WHO, The Atlas of Heart Disease and Stroke Geneva, Modificabili 1. Fumo 2. Ipercolesterolemia 3. Sedentarietà 4. Obesità (centrale) 5. Diabete Mellito 6. Stress.. 7. Basso livello socio-economico..

6 Sviluppo dell aterosclerosi Cellule Schiumose Strie Lipidiche Lesione Intermedia Ateroma Placca Fibrosa Lesione/rottura complicata Prima decade Disfunzione endoteliale Dalla terza decade Dalla quarta decade Crescita dovuta principalmente all accumulo accumulo di lipidi Muscolo liscio e collagene Trombosi, ematoma Adattato da Stary HC et al. Circulation. 1995;92:

7 L entità del problema I numeri. Le conseguenze della patologia silente. La presa di coscienza della necessità di una prevenzione.

8 MALATTIE CARDIOVASCOLARI Dall 80 al 90% delle persone che muoiono per malattia ischemica cardiaca presenta 1 o più fattori di rischio maggiori correlati allo stile di vita. Più del 50% dei decessi e disabilità da malattie CV potrebbe essere evitato controllando i fattori di rischio maggiori quali ipertensione, ipercolesterolemia, obesità, sedentarietà e fumo di tabacco. WHO (2003), The World Health Report 2003 Shaping the future.

9 DIABETE Incidenza del 4,5% (dati ISTAT 2006) 4,6% 4,3% Di cui solo il 13% in adeguato trattamento Di cui solo il 14% in adeguato trattamento Un eguale percentuale di soggetti è malata senza saperlo

10 Il diabete èuna malattia cronica e invalidante che necessita di trattamenti per l intero corso della vita e predispone a numerose gravi e costose complicanze.

11 Diagnosi di prediabete e diabete Test della glicemia digiuno < 100 mg/dl < 5.5 mmol/l Normale mg/dl mmol/l Pre-Diabete (IFG) 126 mg/dl or higher 7.0 mmol/l or higher Diabete Test di tolleranza al glucosio (2 ore dopo il carico di glucosio) < 140 mg/dl < 7.8 mmol/l Normale mg/dl mmol/l Pre-Diabete (IGT) 200 mg/dl or higher 11.1 mmol/l or higher Diabete

12 Quali sono i criteri che ci permettono di fare la diagnosi di diabete? Ci sono alterazioni del metabolismo glicidico che, pur non configurando una diagnosi di diabete mellito, espongono il soggetto ad un rischio di malattia CV?

13 Quanto pesa la condizione di pre diabete ( mg/dl) sull insorgenza della malattia CV? Studi di intervento per prevenire la malattia diabetica in categorie a rischio, (STOP_NIDDM e DREAM ) mostrano un incremento di rischio CV del doppio nei soggetti con pre diabete rispetto alla popolazione normoglicemica

14 CRITERI PER FORMULARE LA DIAGNOSI DI DIABETE Glicemia a digiuno superiore o uguale a 126 mg/dl. Per digiuno si intende la non assunzione di calorie per almeno otto ore. Glicemia casuale maggiore di 200 md/dl se coesistono segni e sintomi di diabete (polidipsia, poliuria, dimagramento non voluto). Per casuale si intende in qualsiasi momento della giornata, incluso dopo il pasto. Nei casi sospetti, ma con glicemia non diagnostica, glicemia alla seconda ora della curva da carico di glucosio 75 g superiore a 199. In assenza di sintomi e glicemie inequivocabili, ogni valore alterato deve essere riconfermato almeno una volta; nel caso della glicemia a digiuno entro 6 mesi.

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16 Diagnosi di prediabete e diabete ATTENZIONE!!! La glicemia su sangue capillare, di grande utilità per il monitoraggio della malattia, non può essere utilizzata per la diagnosi.

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18 Obiettivi del controllo glicemico quali pazienti come : sempre insulina o no? UTILITA DELLA CONSULENZA DIABETOLOGICA

19 Malmberg BMJ Malmberg EurHeart J 2005;. DIGAMI 1 : infusione di insulina e glucosio con rapida normalizzazione della glicemia entro 24 ore dall evento acuto: mantenimento di terapia insulinica sc nell anno successivo : 11% riduzione mortalità CV nell anno successivo (NNT=9) beneficio anche a 3-4 anni Il controllo intensivo nel post infarto un problema ancora aperto DIGAMI 2 :ha confermato che il controllo glicemico è altamente predittivo del tasso di mortalità a due anni ma non ha segnalato differenze significative tra i diversi regimi ipoglicemizzanti oralio DIGAMI 2 :infusione di insulina e glucosio con rapida normalizzazione della glicemia entro 24 ore dall evento acuto: mantenimento buon compenso con diversi regimi ipoglicemizzanti orali nell anno successivo

20 Problema dislipidemia Serve veramente ridurre il colesterolo e trattare la dislipidemia aterogena elevati TG e basso colesterolo HDL presente nei pazienti con sindrome metabolica? Basi biologiche Basi epidemiologiche Studi di intervento

21 Basi biologiche Modello sul ruolo delle LDL nell aterogenesi : in evoluzione. Ross R. N Engl J Med 1999;340:115. Monocita Linfocita T LDL Lume vascolare Molecole di adesione MCP-1 IP 10 LDL Endotelio Intima Citochine LDL modificate Fattori di crescita MMP Macrofago Foam Cell Proliferazione cellulare Degradazione della matrice

22 Livelli di colesterolo e malattia cardiovascolare Queste osservazioni emergono in modo similare da PROCAM, Framingham, MRFIT (studi di popolazione) : 1. La relazione tra LDL colesterolo e rischio CV è continua e semilogaritmica. 2. Il beneficio assoluto teorico della riduzione del colesterolo è maggiore per concentrazioni elevate rispetto a concentrazioni più basse di colesterolo LDL. 3. Dato che la malattia CV è multifattoriale, l individuo ad alto rischio sembra avere maggiori benefici dal trattamento rispetto all individuo a basso rischio con gli stessi valori di colesterolo LDL.

23 Principali messaggi dagli studi epidemiologici e d intervento Un incremento dell 1% della colesterolemia aumenta del 2% il rischio di CHD Una riduzione dell 1% della colesterolemia riduce del 2% il rischio di CHD

24 Framingham Study Rischio cardiovascolare come determinato dall aggregazione di vari fattori con diverso grado di espressione. Il rischio indicato è stato confrontato con quello di un uomo di 40 anni non fumatore con colesterolemia totale (CT) 185 mg/dl, pressione arteriosa sistolica (PAS) 120 mmhg, nessuna intolleranza al glucosio, senza segni elettrocardiografici di ipertrofia ventricolare sinistra, la cui probabilità di sviluppare una malattia cardiovascolare è di 15/1000 (1.5%) in 8 anni. Il segno di moltiplicazione indica di quanto il rischio si modifica in rapporto ai fattori indicati singolarmente o aggregati (area di sovrapposizione delle ellissi). Kannel WB 1977

25 OBIETTIVI TERAPEUTICI SUGGERITI American Diabetes Association Third Joint Task Force Europea LINEE-GUIDA ESC/EASD 2007 COLESTEROLO TOTALE < 175 mg/dl < 175 mg/dl COLESTEROLO LDL < 100 mg/dl < 100 mg/dl < 97 mg/dl Ma in soggetti a < 70 mg/dl in rischio elevato < 70 mg/dl prevenzione secondaria COLESTEROLO HDL >40 mg/dl nel maschio > 40 mg/dl >40 mg/dl nel maschio > 50 mg/dl nella femmina > 46 mg/dl nella femmina TRIGLICERIDI <150 mg/dl < 150 mg/dl < 150 mg/dl

26 Studi con statine in prevenzione secondaria: riduzione eventi e colesterolo LDL on trial Eventi coronarici (%) y = 0,1629x 4,6776 R 2 = 0,9029 p = 0, PROVE-IT-AT HPS-S CARE-S PROVE-IT-PR HPS-P 4S-S CARE-P LIPID-S Colesterolo LDL (mg/dl) LIPID-P 4S-P Gli eventi sembrano azzerarsi per un colesterolo LDL di 30 mg/dl O Keefe et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:

27 Quadro lipidico e di base e riduzione percentuale per ottenere l obiettivo Colesterolo totale TG HDL LDL % di riduzione per 17% 29% 38% 45% 50% ottenere LDL < 100 % di riduzione per 42% 50% 56% 61% 65% ottenere LDL < 70

28 DIETA riduzione LDL da 3 5,8% Systematic review of dietary intervention trials to lower blood total cholesterol in free living subjects Tang, J L et al. BMJ 1998;316:

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30 L infermiere ècolui che trascorre più tempo con i pazienti

31 Ruoli dell infermiere in prevenzione: ruolo tecnico ruolo psicologico ruolo di educatore alla salute

32 Educare il paziente Sui farmaci che deve assumere L obiettivo della terapia la necessità di controlli sia clinici che di laboratorio la pericolosità di variazioni spontanee della dose la necessità di assumere il farmaco ad orari prescritti

33 Follow up alla dimissione Informare il paziente sui fattori di rischio e aiutarlo ad identificare i suoi fattori di rischio Discutere gli obiettivi del trattamento farmacologico Insegnare a modificare le sue abitudini alimentari Riconoscere i sintomi che richiedono l intervento del medico Valutare con il paziente ed i suoi familiari come modificare le attività quotidiane e lo stile di vita

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