Diabete ed apparato cardiovascolare: come la malattia cardiovascolare modifica le strategie di intervento Andrea Ungar, MD, PhD, FESC

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1 Diabete ed apparato cardiovascolare: come la malattia cardiovascolare modifica le strategie di intervento Andrea Ungar, MD, PhD, FESC Syncope Unit, Hypertension Centre Geriatric and Intensive Care Medicine University of Florence, Italy

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10 Diabete ed apparato cardiovascolare: come la malattia cardiovascolare modifica le strategie di intervento Terapia dei fattori di rischio CV nel paziente diabetico

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16 Incidence of Primary outcome (Death, Myocardial Infarction or Stroke) and Diastolic Blood Pressure in patients with Hypertension and Coronary Artery Disease INVEST (INternational Verapamil-trandolapril STudy) Messerli FH et al, Am J Cardiol 2005: 95: 160 Messerli FH et al, NEJM 2005, in press

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18 Ambulatory 24 h-pp quartiles

19 Liselotte Wijsman et al, J Hypertension 2017, in press

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21 Cardiovascular drugs and DM b-blockers Inhibit insulin secretion Diuretics Reduce insulin sensitivity ACE-inhibitors Improve insulin sensitivity ARB Improve insulin sensitivity

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24 IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial On-Treatment Analysis A Multicenter, Double-Blind, Randomized Study to Establish the Clinical Benefit and Safety of Vytorin (Ezetimibe/Simvastatin Tablet) vs Simvastatin Monotherapy in High-Risk Subjects Presenting With Acute Coronary Syndrome

25 Baseline Characteristics On-Treatment Population Completed on drug n = 10,573 Did not complete on drug n = 7133 On treatment N = 17,706 Age Female 21.6% 28.2% 24.2% Diabetes 26.9% 27.4% 27.1% Previous MI 21.6% 19.9% 20.9% UA/NSTEMI / STEMI 24% / 48% / 29% 24% / 47% / 29% 24% / 47% / 29% Days post ACS to rand Cath / PCI for ACS event 88% / 72% 88% / 68% 88% / 70.2% Prior lipid Rx 37.5 % 32.4% 35.5% Median LDL-C (mg/dl) at QE 94-E/S; 95-S 96-E/S; 94-S 95-E/S; 95-S

26 LDL-C and Lipid Changes 1 Yr Mean LDL-C TC TG HDL hscrp Simva EZ/Simva Δ in mg/dl Median Time avg 69.5 vs mg/dl

27 Primary Endpoint ITT Cardiovascular death, MI, documented unstable angina requiring rehospitalization, coronary revascularization ( 30 days), or stroke HR CI (0.887, 0.988) p=0.016 Simva 34.7% 2742 events NNT= 50 EZ/Simva 32.7% 2572 events 6.4% Treatment effect Reaffirms the LDL-C hypothesis 7-year event rates

28 Major Pre-specified Subgroups Simva EZ/Simva Male Female Age < 65 years Age 65 years No diabetes Diabetes * Prior LLT No prior LLT LDL-C > 95 mg/dl LDL-C 95 mg/dl Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et. al. N Engl J Med 2015; Epub before print Ezetimibe/Simva Better Simva Better 7-year event rates *p-interaction = 0.023, otherwise > 0.05

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48 Sulfoniluree vs DPP-4I Studio osservazionale di registro, condotto in Svezia su tutti i pazienti con Diabete di Tipo 2 che avevano iniziato un trattamento di seconda linea con metformina + SU o metformina + DPP-4i (n = e , rispettivamente) negli anni Dei patients, il 77% erano in trattamento con metformina + SU e il 23% con metformina + DPP-4i. Le sulfoniluree più prescritte erano: glibenclamide (41,7%), glipizide (34,9%) e glimepiride (23,4%). La gliclazide non è presente in quanto non in commercio in Svezia. I DPP-4i più prescritti erano sitagliptin (80,3%), saxagliptin (5,4%) e vildagliptin (2,1%) 49 Eriksson JV et al Diab Res and Clin Pract 2016: 117:39-47

49 Sulfoniluree vs DPP-4i: ipoglicemie severe Studio di registro svedese, condotto su oltre pazienti, Eriksson JV et al Diab Res and Clin Pract 2016: 117:39-47

50 Sulfoniluree vs DPP-4i: patologie cardiovascolari fatali e non fatali Studio di registro svedese, condotto su oltre pazienti, Eriksson JV et al Diab Res and Clin Pract 2016: 117:39-47

51 Sulfoniluree vs DPP-4i: mortalità per tutte le cause Studio di registro svedese, condotto su oltre pazienti Eriksson JV et al Diab Res and Clin Pract 2016: 117:39-47

52 Studio volto a valutare l impatto dei DPP-4I sulla sopravvivenza dei pazienti diabetici dopo infarto acuto del miocardio. Sono stati confrontati per l analisi 2672 controlli e 2672 pazienti trattati con DPP-4I. I controlli sono stati mecciati per sesso, età, storia di ipertensione, dislipidemia,diabete, vasculopatia periferica, scompenso cardiaco, eventi cerebrovascolari, patologia renale allo stadio terminale, BPCO e angioplastica Wang et al. Cardiovasc Diabetol (2017) 16:89 53

53 La terapia con DPP-4 I migliora la sopravvivenza nel lungo termine nei pazienti diabetici dopo infarto acuto del miocardio Wang et al. Cardiovasc Diabetol (2017) 16:89 54

54 Per la loro efficacia, l elevata tollerabilità, la semplicità d uso, il profilo di sicurezza cardiovascolare e l ampio numero di studi clinici randomizzati in popolazioni anziane, gli inibitori della DPP-4 rappresentano una opzione terapeutica da preferire a sulfoniluree e repaglinide nei pazienti anziani non adeguatamente controllati con la sola metformina o con intolleranza o controindicazioni alla metformina. Occorre cautela nell uso di inibitori SGLT-2 nei pazienti di età superiore a 75 anni a rischio di deplezione di volume.

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56 Mario, a 89 Anna maria, a 92 Dobbiamo imparare cosa vuol dire priorità terapeutica