Il Management delle Sindromi Coronarie Acute oggi Il paziente anziano e con IRC grave

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1 Il Management delle Sindromi Coronarie Acute oggi Il paziente anziano e con IRC grave Filippo M. Sarullo U.O. di Riabilitazione Cardiovascolare Ospedale Buccheri La Ferla FBF Palermo

2 NSTE-ACS: ETA & Mortalità VIGOUR trial and GRACE

3 Early Invasive in Elderly: ESC 2007 % Bleeding: 16.6% vs 6.5% % STROKE n.s. (1 vs 2, su 139 pz!) TACTIS TIMI 18: ha escluso pazienti con creatinina > 2.5, BBSn, scompenso cardiaco grave, importanti malattie sistemiche, pregresso ictus/emorragia cerebrale/sanguinamento GI, TAO/ticlopidina/clop.

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5 NSTE-ACS: ETA & Comorbilità CRUSADE registry

6 BLEEDING RISK in NSTE-ACS + Anemia

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11 La Finestra Terapeutica dell Anziano FT: intervallo di sicurezza tra la dose efficace minima di un farmaco e la sua concentrazione tossica minima.

12 Anziani Prasugrel: analisi dei sottogruppi per età del TRITON-TIMI38, ha evidenziato nei pz > 75aa un incremento delle emorragie con perdita del beneficio clinico Ticagrelor: Studio Elderly (2012)

13 Husted S, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:

14 PLATO elderly patient subgroup analysis: demographics, treatment and procedures Of the 18,622 patients in the PLATO study for whom age data was available, 2878 (15.5%) were elderly [Husted 2011:B] - Elderly patients were defined as being aged 75 years old Several notable differences were observed in the elderly subgroup compared with the younger patient subgroup [Husted 2011:C] - Greater proportion of women - Lower body weight - Increased prevalence of CV risk factors and renal disease - More likely to have a history of prior ischaemic CV events or CV disease - Reduced glomerular filtration rate - Elderly patients were less likely to present with STEMI [Husted 2011:C] Initial treatment plans for elderly patients were less likely to involve an invasive strategy [Husted 2011:C,D] ACS, acute coronary syndromes; CV, cardiovascular; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction. Husted S, et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:E1099.

15 PLATO elderly subgroup: 2878 pts (15.5%) Caratteristiche demografiche e cliniche > 75 aa < 75 aa p Husted S et al. JACC 2011; 57: E 1099

16 CV death, MI or stroke (%) PLATO elderly patient subgroup analysis: Primary composite endpoint according to age Ticagrelor Clopidogrel p for interaction = Age (years) Primary endpoint benefit with ticagrelor was consistent with the overall PLATO trial results CV, cardiovascular; MI, myocardial infarction. [Husted 2011:H; Wallentin 2009:H] No interaction between age and treatment was observed [Husted 2011:I] Husted S, et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:E1099; Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:

17 PLATO elderly patient subgroup analysis: Association of age with bleeding Events, n Age <75 years old, % (n=15,744) Age 75 years old, % (n=2878) HR (95% CI) Safety endpoints Major bleeding Fatal bleeding Life-threatening/fatal bleed Non-CABG-related major bleeding CABG-related major bleeding Age 75 years better Age 75 years worse Elderly patients have a greater risk of non-cabg-related major bleeding and fatal bleeding compared with younger patients [Husted 2011:I] CABG, coronary artery bypass graft; CI, confidence interval; HR, hazard ratio. Husted S, et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:E1099

18 Major bleeding (%) 25 PLATO elderly patient subgroup analysis: Major bleeding according to age Ticagrelor Clopidogrel 10 5 p for interaction = Age (years) Major bleeding occurred with similar frequency in the ticagrelor and clopidogrel groups as observed in the overall PLATO population [Wallentin 2009:I; Husted 2011:L] No interaction between age and treatment was observed [Husted 2011:L] Husted S, et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:E1099

19 Summary of the PLATO elderly patient subgroup analysis In elderly ACS patients, the benefits of ticagrelor over clopidogrel were consistent with the overall PLATO study [Husted 2011:M] The efficacy of ticagrelor compared with clopidogrel was independent of age [Husted 2011:M] - Primary composite endpoint of CV death, MI or stroke was lower with ticagrelor compared with clopidogrel, irrespective of age - All-cause mortality, CV death, MI and definite stent thrombosis were reduced by ticagrelor compared with clopidogrel, irrespective of age Major bleeding was similar in ticagrelor- and clopidogrel-treated patients regardless of age [Husted 2011:M] ACS, acute coronary syndromes; CV, cardiovascular; MI, myocardial infarction; Husted S, et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:E1099.

20 PLATO elderly subgroup: Age and clinical outcomes

21 PLATO elderly patient substudy: Primary composite endpoint according to age Ticagrelor better HR (95% CI) Clopidogrel better 1.3 Husted S, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:

22 PLATO elderly patient substudy: Major bleeding according to age Ticagrelor better HR (95% CI) Clopidogrel better 1.6 Husted S, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:

23 Anziani Ticagrelor, in base allo studio Elderly ottiene, anche nei pazienti oltre i 75aa, un vantaggio rispetto al clopidogrel in termini di - end-point combinato - mortalità totale senza incremento dei sanguinamenti maggiori

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27 CV death, MI or stroke (%) Renal function and outcomes in PLATO: Primary composite endpoint CKD Ticagrelor Clopidogrel HR (95% CI) = 0.77( ) 22.0% 17.3% p for interaction = 0.13 Normal renal function Ticagrelor Clopidogrel HR (95% CI) = 0.90( ) Days after randomisation L efficacia del ticagrelor sull EP primario è confermata nei pz con IRC Non vi sono interazioni tra funzione renale e terapia (p=0.13) 8.9% 7.9% James S, et al. Circulation 2010;122: ; Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:

28 Increasing renal impairment End-point primario di efficacia in funzione della funzionalità renale (CrCl) CrCl (ml/min) Risk of CV death, stroke or MI HR (95% CI) Ticagrelor better Clopidogrel better Non vi sono interazioni tra funzione renale e terapia (p=0.13) James S, et al. Circulation 2010;122:

29 Major bleeding (%) Sanguinamenti e funzionalità renale nel Plato CKD Ticagrelor Clopidogrel HR (95% CI) = 1.07 ( ) p for interaction = % 14.3% 10.6% 9.8% Days after randomisation Normal renal function Ticagrelor Clopidogrel HR (95% CI) = 1.08 ( ) La frequenza di sanguinamenti è simile nei 2 gruppi ticagrelor e clopidogrel Non-CABG TIMI bleeding et al. James S et al - Circulation 2010;122:

30 Ticagrelor ed insufficienza renale nelle SCA Il ticagrelor è un antiaggregante più efficace rispetto al clopidogrel nelle SCA indipendentemente dalla funzionalità renale con un beneficio maggiore nei pz con funzionalità renale compromessa senza necessità di ridurre il dosaggio per prevenire sanguinamenti maggiori. Non sono però disponibili informazioni riguardo ai pazienti in trattamento dialitico.

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33 CONCLUSIONI Nel paziente anziano con SCA, la insufficienza renale è sempre importante, anche se lieve: calcolare il GFR! In assenza pazienti anziani, con grave insufficienza renale e SCA, la gestione clinica è individualizzata (rischio/beneficio). Questi pazienti non rappresentano una importante percentuale degli anziani ricoverati per SCA, ed hanno una mortalità estremamente elevata, a prescindere dal tipo di trattamento. Prima di un trattamento invasivo, oltre alle comorbilità, si deve sempre tenere conto delle condizioni geriatriche (autonomia, qualità di vita, decadimento cognitivo), della volontà e della spettanza di vita del paziente.

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