Utilizzo dei NAO nella FA non valvolare: la forza sociale e culturale delle evidenze scientifiche

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Corinna Palumbo
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1 Utilizzo dei NAO nella FA non valvolare: la forza sociale e culturale delle evidenze scientifiche Paolo Colonna, MD FESC Cardiologia Ospedaliera, Policlinico di Bari Presidente eletto nazionale SIEC

2 New oral anticoagul in AF Position del WG thrombosis ESC De Caterina, G It Card 2012 Efficacia: ictus o embolia sist Guest editor: Paolo Colonna Sicurezza: emorragie maggiori

3 Efficacy and safety of dabigatran etexilate and warfarin in real world patients with AF: A prospective nationwide cohort study Larsen T, et al. JACC 2013

4 Efficacy and safety of dabigatran etexilate and warfarin in real world patients with AF: A prospective nationwide cohort study Larsen T, et al. JACC 2013

5 Efficacy and safety of dabigatran etexilate and warfarin in real world patients with atrial fibrillation: A prospective nationwide cohort study. Larsen T, et al. JACC 2013

6 Risultati dall esperienza nella pratica clinica - Food and Drug Administration

7 Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly medicare patients treated with dabigatran or warfarin for non-valvular AF Graham et al. Circ 2014 in press

8 Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly medicare patients treated with dabigatran or warfarin for non-valvular AF Graham et al. Circ 2014 in press

9 Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly medicare patients treated with dabigatran or warfarin for non-valvular AF Graham et al. Circ 2014 in press

10 Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly medicare patients treated with dabigatran or warfarin for non-valvular AF Graham et al. Circ 2014 in press

11 Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly medicare patients treated with dabigatran or warfarin for non-valvular AF Graham et al. Circ 2014 in press ischemic stroke: 0.80 ( ); intracranial hemorrhage: 0.34 ( ); major gastrointestinal bleeding: 1.28 ( ); acute myocardial infarction: 0.92 ( ); death: 0.86 ( ). In subgroup with dabigatran 75 mgx2, no difference in risk except intracranial hemorrhage

12 Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly medicare patients treated with dabigatran or warfarin for non-valvular AF Graham et al. Circ 2014 in press Medicare 1 HR: 0.80 P=0.02 HR: 0.34 P<0.001 HR: 0.97 P=0.50 HR: 1.28 P<0.001 HR: 0.92 P=0.29 HR: 0.86 P=0.006 RE-LY 2-5 HR: 0.76 P=0.03 RR: 0.41 P<0.001 RR: 0.94 P=0.41 RR: 1.48 P=0.001 RR: 1.27 P=0.12 RR: 0.88 P=0.05

13 Warfarin... è arrivato il momento di rottamarlo? NOA warfarin

14 Update sui NAO: Analisi di Efficacia Già in anticoagulazione / naive Solo nel PT INR mal controllato (basso TTR) Parossistica o permanente Nel basso CHADSVasc o HASBLED Nel pregresso ictus Nello scompenso In cardioversione elettrica Nelle valvulopatie / protesi biologiche In CP ischemica e terapia con ASA

ROCKET AF primary efficacy endpoint subgroup analysis Rivaroxaban *p-value for interaction.

4 p- value* Previous ASA use 0.94 Yes 70/2,567 2.7 91/2,606 3.5 No 119/4,494 2.7 152/4,476 3.

9 AF type 0.30 Persistent 159/5,739 2.8 206/5,723 3.6 Paroxysmal 28/1,228 2.3 30/1,259 2.

15 ROCKET AF primary efficacy endpoint subgroup analysis Rivaroxaban *p-value for interaction. Safety population on-treatment analysis. Warfarin n/n (%) n/n (%) Overall 189/7, /7, p- value* Previous ASA use 0.94 Yes 70/2, /2, No 119/4, /4, Previous VKA use 0.42 YesExperienced 114/4, /4, No Naive 75/2, /2, AF type 0.30 Persistent 159/5, /5, Paroxysmal 28/1, /1, Newly diagnosed 2/ / Hazard ratio and 95% CIs Favours rivaroxaban Favours warfarin Patel MR et al,

16 Update sui NAO: Analisi di Efficacia Già in anticoagulazione / naive Solo nel PT INR mal controllato (basso TTR) Parossistica o permanente Nel basso CHADSVasc o HASBLED Nel pregresso ictus Nello scompenso In cardioversione elettrica Nelle valvulopatie / protesi biologiche In CP ischemica e terapia con ASA

17 Comparison of Trial Metrics RE-LY Rocket AF Aristotle EngageAF Time in Therapeutic Range (TTR) 64% 67% warfarin- experienced 61% warfarin- naïve Mean 55% Median 58% Mean 62% Median 66% Mean 65% Median 68%

18 Efficacy and TTR in 3 SPAF studies FDA Commettee Meeting, 8 sept 2011

19 Update sui NAO: Analisi di Efficacia Già in anticoagulazione / naive Solo nel PT INR mal controllato (basso TTR) Parossistica o permanente Nel basso CHADSVasc o HASBLED Nel pregresso ictus Nello scompenso In cardioversione elettrica Nelle valvulopatie / protesi biologiche In CP ischemica e terapia con ASA

20 Type of AF subanalysis: stroke/systemic embolism Flaker et al. J Am Coll Cardiol 12 Type of AF Paroxysmal Dabigatran 150 Dabigatran 110 Persistent Permanent RE-LY total Hazard ratio Hazard ratio 10 April 2012

21 Efficacy and Safety of Rivaroxaban Compared to Warfarin in Patients With Paroxysmal, Persistent, and Newly Diagnosed AF: The ROCKET-AF Study Patel MR et al. N Engl J Med 2011

22 Update sui NAO: Analisi di Efficacia Già in anticoagulazione / naive Solo nel PT INR mal controllato (basso TTR) Parossistica o permanente Nel basso CHADSVasc o HASBLED Nel pregresso ictus Nello scompenso In cardioversione elettrica Nelle valvulopatie / protesi biologiche In CP ischemica e terapia con ASA

23 Sottoanalisi ReLY per punteggio CHADS 2 : ictus ed embolia sistemica Oldgren J et al. Ann Int Med 2011 CHADS 2 Score D 110 mg BID Yearly rate (%) D 150 mg BID Warfarin Dabigatran 110 BID vs. warfarin P=0.44 Dabigatran 150 BID vs. warfarin P= Better Dabigatran Better Warfarin Better Dabigatran Better Warfari n

24 2 / 3 1 / 2 1 / 2

25 NAO in elderly pts. Colonna Cardiolink 2014 Anni Ictus Sanguinam maggiori Emorragie intracraniche HR HR HR meglio NAO meglio warfarin meglio NAO meglio warfarin meglio NAO meglio warfarin

26 150mg BID 110mg BID W randomizz 1:1 cieca ai due dosaggi 20mg OD 15mg OD W insuff renale moderata (ClCr ml) 5mg BID 2.5mg BID 428 W fra: -età 80, -peso<60 kg, -Cr 1.5 mg/dl 60mg OD 30mg OD W randomizz 1:1 cieca + ClCr ml o peso<60 kg o farmaci durante lo studio

27 Update sui NAO: Analisi di Efficacia Già in anticoagulazione / naive Solo nel PT INR mal controllato (basso TTR) Parossistica o permanente Nel basso CHADSVasc o HASBLED Nel pregresso ictus Nello scompenso In cardioversione elettrica Nelle valvulopatie / protesi biologiche In CP ischemica e terapia con ASA

28 Dabigatran compared with warfarin in AF and previous TIA or stroke: a subgroup analysis of the RE-LY trial Diener G, Lancet Neurol 2010 Time to stroke or SSE in pts with stroke

29 Update sui NAO: Analisi di Efficacia Già in anticoagulazione / naive Solo nel PT INR mal controllato (basso TTR) Parossistica o permanente Nel basso CHADSVasc o HASBLED Nel pregresso ictus Nello scompenso In cardioversione elettrica Nelle valvulopatie / protesi biologiche In CP ischemica e terapia con ASA

30 Efficacy and safety of rivaroxaban in patients with heart failure and AF: insights from ROCKET AF Van Diepen et al. Circ H F 2013

31 Analysis of pts undergoing cardioversion (in ReLY trial) D110 mg D150 mg Warfarin Nagarakanti, Circ 2011 Rocket-AF 285 pts (JACC 13) Aristotle 570 pts (Abs Esc 12) Stroke / embolism at 30 days 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 TOE prior cardioversion p = n.s. D110 mg D150 Warfarin mg NO TOE prior cardioversion

32 Rationale and design of the X-Vert X trial in pts scheduled for cardioversion Cappato R Eur Heart J 2014: online only

33 X-VeRT: time to cardioversion by cardioversion strategy Cappato R Eur Heart J 2014: online only Days Median time to cardioversion Rivaroxaban VKA p= days p< days Patients (%) Patients cardioverted as scheduled* p< patient with inadequate anticoagulation 95 patients with inadequate anticoagulation 0 Early Delayed Delayed cardioversion Not performed cardioversion as first scheduled from days primarily due to inadequate anticoagulation (indicated by drug compliance <80% for rivaroxaban or weekly INRs outside the range of for 3 consecutive weeks before cardioversion for VKA)

34 Update sui NAO: Analisi di Efficacia Già in anticoagulazione / naive Solo nel PT INR mal controllato (basso TTR) Parossistica o permanente Nel basso CHADSVasc o HASBLED Nel pregresso ictus Nello scompenso In cardioversione elettrica Nelle valvulopatie / protesi biologiche In CP ischemica

35 Protesi meccanica Stenosi mitralica mod-severa VP severa da operare (sang) Protesi biologica Riparazione valvolare (+anello/plast) Esclusione di FA valvolare Re-LY Rocket-AF Aristotle Engage AF Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban E E E E E E E E E E I I I I I

Re-LY Ezekowitz MD et al. ACC 2014 Abs Rocket AF Breithardt G et al. EHJ 2014 online Aristotle Avezum A et al. ESC 2013 Abs Tot trials 18.113 14.171 18.201 Tot SVD 3.950 21,8% 2.003 14,1% 4.

36 Re-LY Ezekowitz MD et al. ACC 2014 Abs Rocket AF Breithardt G et al. EHJ 2014 online Aristotle Avezum A et al. ESC 2013 Abs Tot trials Tot SVD ,8% ,1% ,4% MR ,5% ,7% ,3% AR ,7% ,3% ,4% AS ,9% ,7% 384 8,0% TR ,8% ,2% mild MS 193 4,9% 131 2,7% prior valve procedures 106 5,3% 251 5,2% SVD: : considerata significativa dal medico che arruolava per i riflessi sulla pratica clinica

37 Clinical characteristics and outcomes in AF and native mitral and aortic valve disease in the ROCKET AF trial Breithardt G et al. EHJ 2014 online Efficacy: Stroke or systemic embolism

38 I NAO nei pazienti senza valvulopatia e con valvulopatia lieve-moderata Valvulopatia moderata + severa (esclusa SM) senza intervento pianificato Protesi valvolare biologica Pregressa plastica valvolare + anello TAVI o mitral clip Protesi valvolare meccanica Stenosi mitralica severa Valvulopatia con intervento CCH pianificato

39 Concomitant Use of Antiplatelet Therapy with Dabigatran or Warfarin Dans M et al. Circulation % 38% 32+2% 4% (38.4%) received concomitant aspirin or clopidogrel, or both Rate of Major Bleeding (% per year) *

40 Management of antithrombotic therapy in AF pts with ACS and/or undergoing PTCA Recommendations of ESC, EHRA, EAPCI Lip G et al. EurHeartJ 2014

41 Management of antithrombotic therapy in AF pts with ACS and/or undergoing PTCA Recommendations of ESC, EHRA, EAPCI Lip G et al. EurHeartJ 2014

42 NAO vecchi e nuovi farmaci: differenze, luci e ombre Randomizzazione dosaggi Mono bisomministrazione giornaliera Comportamento per funzione renale Efficacia sull ictus ischemico Rischio di sanguinamento Dati nella cardioversione elettrica Controindicati in: protesi valvolari meccaniche Insuff renale severa Neoplasie attive, insuff epatica severa

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