Cardiopatia ischemica e fibrillazione atriale: Antiaggreganti e anticoagulanti orali

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1 Cardiopatia ischemica e fibrillazione atriale: Antiaggreganti e anticoagulanti orali Francesco Di Pede Dipartimento Cardiologico ULSS 10 Portogruaro-San Donà di Piave

2 CIRCA IL 20% DEI PAZIENTI IN FIBRILLAZIONE ATRIALE NECESSITANO DI UN INTERVENTO PERCUTANEO NEL CORSO DELLA LORO VITA Current opinion 25 aug 2014

3 Stratificazione del rischio tromboembolico

4 Stratificazione del rischio emorragico High risk> 3

5 Grines CL, JACC 2007,49:6 doi: /j.jacc

6 CARDIOPATIA CORONARICA CRONICA Basso rischio emorragico (HASBLED 0-2) ESC guidelines myocardial revascularization 10 sept 2014 Current opinion 25 aug 2014

7 CARDIOPATIA CORONARICA CRONICA alto rischio emorragico (HASBLED>2) ESC guidelines myocardial revascularization10 sept 2014 Current opinion ESC 25 aug 2014

8 SCA HASBLED 0-2 ESC guidelines myocardial revascularization 10 sept2014 HAS BLED<=2 HASBLED <=22 Current opinion ESC 25 aug 2014

9 SCA HASBLED >2 ESC guidelines myocardial revascularization 10 sept 2014 HASBLED>=3 Current opinion ESC 25 aug 2014

10 ESC guidelines myocardial revascularization 10 sept 2014

11 2012 ACCP guidelines for antithrombotic therapy in patients with AF (2) Patient features Atrial flutter Mitral stenosis Stable CAD Intracoronary stent Recommended antithrombotic therapy Same risk-based recommendations as for AF Oral anticoagulation (rather than no therapy, Aspirin, or Aspirin & clopidogrel) Dose-adjusted VKA* Oral anticoagulation (rather than dose-adjusted VKA & Aspirin) Dose-adjusted VKA* If high risk of stroke (CHADS 2 2): Triple therapy (VKA, Aspirin, clopidogrel) during month after bare-metal stent OR 3 6 months after drug-eluting stent (rather than dual AP therapy) Dose-adjusted VKA* & single AP therapy after initial period of triple therapy (rather than VKA alone) Antithrombotic therapy as for stable CAD, after 12 months If low/intermediate risk of stroke (CHADS 2 1): Dual AP therapy for 12 months after stent placement (rather than triple therapy) Antithrombotic therapy as for stable CAD, after 12 months *Target range for international normalized ratio: ACCP = American College of Chest Physicians; AP = antiplatelet; CAD = coronary artery disease; VKA = vitamin K antagonist You JY et al. Chest 2012;141;e531S 75S

12 SCA benefici a un anno della doppia antiaggregazione Morte/infarto/ictus Aspirina 9% Clopidogrel riduzione 2% assoluti Presugrel/ticagrelor riduzione ulteriore 2% assoluti Sospensione 1 antiaggregante dopo impianto di stent trombosi stent 25%

13 Caso clinico 1: STEMI a.f. in NAO -stop NAO -ppci via radiale -aspirina+ clopidogrel + eparina sodica/bivalirudina per via venosa -stop anticoagulanti immediatamente dopo la PCI -riprendere NAO dopo la sospensione di eparina/bivalirudina

14 Caso clinico 2: NSTEMI a.f. in NAO -stop NAO, aspirina+clopidogrel -iniziare con fondaparinux/eparina/enoxaparina dopo 12 ore dall ultima assunzione o oltre in base alla funzione renale -se non è urgente, dilazionare la PCI a 24 ore (oltre se IRC) dopo l ultima assunzione di NAO -in caso di PCI: POBA; o by pass nei p a rischio di sanguinamento che non possono assumere tripla terapia -eparina e.v. periprocedurale -riprendere NAO dopo la sospensione dell anticoagulante e.v.

15 Caso clinico 1-2 (SCA+a.f. in NAO) Dimissione (da 1 a 12 mesi post SCA) Singola, doppia, tripla terapia? Valutazione personalizzata GRACE (rischio aterotrombotico) CHADSVASC (rischio tromboembolico) HAS-BLED (rischio emorragico) Grines CL, JACC 2007,49:6 doi: /j.jacc

16 Caso clinico 1-2 (SCA+a.f. in NAO) Dimissione (da 1 a 12 mesi post SCA) Singola, doppia, tripla terapia? Valutazione personalizzata No PCI : NAO+aspirina/clopidogrel PCI+stent: -basso rischio emorragico:nao+ aspirina+clopidogrelx 6 mesi -alto rischio emorragico: NAO+aspirina+clopidogrelx 1 mese A prescindere dallo stent (medicato-nudo) -Successivamente NAO+aspirina/clopidogrel

17 Caso clinico 3: SCA dopo 1 anno/cchd+ f.a. in NAO -Alto rischio emorragico: NAO senza antiaggreganti -Basso rischio emorragico + alto rischio trombotico: NAO+aspirina/clopidogrel -basso rischio emorragico+basso rischio trombotico: NAO

18 Caso clinico 4: SCA senza stent in f.a. in NAO HASBLED>2 HASBLED<3 NAO+ASA/clop per 12 mesi Successivamente NAO NAO+ASA+CLOP per 12 mesi successivamente NAO

19 Caso clinico 5: CCHD con stent. f.a. in NAO NAO +ASA+clop x 1 mese (a prescindere dallo stent) Successivamente NAO+ASA/clop per 12 mesi Successivamenete NAO

20 CONCLUSIONI TRIPLA TERAPIA PER 1 MESE STENT +CCHD STENT +SCA+ HASBLED>2 TRIPLA TERAPIA X 6 MESI STENT+SCA+HASBLED<3 DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE STENT +CHADSVASC <2 NOAC + ASA/CLOPIDOGREL SCA SENZA STENT HASBLED>2 (?) STENT CCHD >1 mese STENT +SCA+(HASBLED>2)>1MESE N0AC CCHD, STENT>12 MESI NON DIMENTICHIAMO I CASI PARTICOLARI!!!

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