Scompenso cardiaco cronico, terapia antitrombotica e rischio emorragico

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1 Lo Scompenso Cardiaco Cronico (SCC): un modello di collaborazione ospedale-territorio per la qualità dell'assistenza e l'economia delle risorse Scompenso cardiaco cronico, terapia antitrombotica e rischio emorragico Dr. Francesco Pecchio AOU San Luigi Orbassano, 9 novembre 2010

2 TAO e scompenso cardiaco FA (parossistica, persistente o permanente) Frequente nello SCC (sino a 30-40%) A sua volta favorisce lo scompenso Indicazione classe I livello A Embolia sistemica o trombosi intracardiaca Indicazione classe I C Non altre indicazioni a TAO nello SCC tranne protesi valvolari LG ESC su scompenso acuto e cronico 2008

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4 SEMPRE LA TAO NELLO SCC CON FA? Linee guida ESC su FA 2010

5 RISCHIO EMBOLICO (stroke) RISCHIO EMORRAGICO (emorragie maggiori)

6 RISCHIO TROMBOTICO Punteggio CHADS2 Per pazienti in ASA % stroke/anno Gage et al. Circulation 2004

7 RISCHIO EMORRAGICO (RE) Ictus emorragico aumenta 2 volte in TAO ma il rischio assoluto aumenta di solo 0.2% annuo RE con TAO aumenta di 50-70% rispetto ad ASA ma il rischio assoluto è 2-3% negli ultimi studi La protezione dell ictus con l ASA l diminuisce con l etl età e le emorragie maggiori nell anziano (>75 a) sono uguali per ASA e TAO ASA + clopidogrel meno efficace di TAO ma più di ASA da sola (con aumento rischio emorragico da 1.3 a 2% all anno) anno)

8 RISCHIO EMORRAGICO score HAS-BLED H ipertensione non controllata: sistolica > 160 A anormale funzione epatica e/o renale (1 punto a testa) S pregresso stroke, specie se lacunare B storia di sanguinamento maggiore o anemia L labile INR (tempo in range < 60%) E età > 65 anni D farmaci (FANS, antiaggreganti) e/o alcolismo (1 punto a testa) score 3 (rischio alto) cautela e rivalutare periodicamente Pisters et al, Chest 2010

9 INSTABILITA INR INR terapeutico = 2-32 (in caso di stroke, passare a 3-3.5) 3 3.5) Per ottenere il vantaggio della TAO, occorre INR in range in almeno 60-65% 65% del tempo Importanza del monitoraggio Rischio emorragico è maggiore nei primi 3 mesi di terapia

10 CONCLUSIONI: TAO e SCC Pesare attentamente il rischio embolico ed emorragico ma spesso la TAO appare sottoutilizzata,, in particolare nell anziano Quando la TAO è considerata, sono necessarie una discussione sui pro e contro con il paziente e una valutazione del rischio emorragico, delle possibilità di un sicuro monitoraggio in range della TAO e delle preferenze del paziente (LG( europee della FA 2010)

11 TAO + antiaggregante/i Rischio emorragico in TAO + 1 antiaggregante (ASA o clopidogrel) aumenta di 2 volte In TAO + 2 antiaggreganti 3-5 volte

12 TRIPLICE Numero pazienti Emorragie maggiori % Durata Follow-up Khurram J Invas Card 2006 Tantillo XXXVI Cong.ANMCO De Eugenio Pharmac 2007 Karjalainen EHJ 2007 Rossini Am J Cardiol 2008 Ruiz-Nodar JACC 2008 Manzano-Fernandez Chest 2008 Hansen Arch Inter Med 2010 Gao Circ J mesi mesi mesi mesi mesi gg mesi mesi mesi

13 Circ J 2010; 74: 701-8

14 Arch Intern Med 2010, 170 (16):

15 Come fare per limitare il rischio? Durata minima della triplice : stent metallici 1 mese, medicati mesi, SCA 6 mesi Poi TAO + clopidogrel sino a 1 anno Dosaggio di ASA 100 mg Monitoraggio ravvicinato INR (7-15 giorni) Gastroprotezione (pantoprazolo o esomeprazolo) Range INR

16 Rossini et al, Am J Cardiol 2008

17 Rischio emorragico e chirurgia Si pone soprattutto per gli antiaggreganti post- stent (alto rischio di trombosi dello stent alla sospensione precoce, RR aumenta di 35 volte nel primo mese sino a rischio assoluto del 30%, 5 volte in seguito) IMA perioperatorio sino a 35% nei pz.alto rischio Possibilità di eseguire molte manovre (es. odontoiatriche ma anche endoscopia, chirurgia toracica, addominale, vascolare e ortopedica) senza la sospensione almeno dell ASA.

18 RE e chirurgia Rischio emorragico molto aumentato in neurochirurgia, chirurgia posteriore dell occhio e TURP senza laser Aspettare tutte le volte che è possibile; il rischio emorragico con solo ASA è solo lievemente aumentato in molte chirurgie (RR 1.5, mortalità invariata), molto di più con ASA + clopidogrel Riprendere antiaggreganti e TAO al più presto post-intervento MA SOPRATTUTTO CONSULTARE LA CARDIOLOGIA DI RIFERIMENTO

19 NUOVE PROSPETTIVE PRASUGREL EFIENT Più efficace del clopidogrel (in associazione all ASA) ma con aumento del RE (di circa 30%) RE aumentato in > 75 anni e peso < 60 Kg Non dati con TAO DABIGATRAN PRADAXA Recente approvazione FDA Non necessario monitoraggio 110 mg x 2 efficace come TAO ma con < RE 150 mg x 2 + efficace di TAO ma con uguale RE Non studiato con ASA Effetti collaterali GE

20 GRAZIE PER L ATTENZIONE